Declaració responsable en relació amb la situació de pandèmia generada per la Covid-19
PER PERSONAL DOCENT I PERSONAL DE SERVEI ESCOLAR
Email address *
Nom i cognoms : *
Escola: *
Required
Declaro sota la meva responsabilitat: *
Required
Que amb caràcter previ a la realització de l’activitat, compleixo els requisits de salut següents: *
Required
Només marcar en cas de patologia crònica complexa considerada de risc per a la Covid-19:
DNI: *
Signatura de conformitat de declaració (equival a signatura manual): *
Required
Data i localitat: *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy