ระบบรายงานกิจกรรมเฝ้าระวังป้องกันโรคไข้เลือดออกในชุมชน (Area Color)
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ข้อมูลทั่วไป
หน่วยบริการ *
สัปดาห์ที่รายงาน *
Area Color ประจำสัปดาห์ ของ รพ.สต.
รายงานสำรวจลูกน้ำยุงลาย ประจำสัปดาห์
ตำบลที่สำรวจ *
ผลการสำรวจค่า HI ในชุมชน
จำนวนบ้านที่สำรวจลูกน้ำทั้งหมด *
จำนวนบ้านที่สำรวจ พบ ลูกน้ำยุงลาย *
จำนวนบ้านที่สำรวจ ไม่พบ ลูกน้ำยุงลาย *
สำรวจค่า HI *
ผลการสำรวจค่า CI
ค่า CI ให้สำรวจในสถานที่สาธารณะ เช่น ในรพ.สต. วัด โรงเรียน อบต. โรงแรม โรงงาน เป็นต้น
วัด
จำนวนวัดที่สำรวจลูกน้ำ *
ไม่ได้สำรวจให้ใส 0
จำนวนวัด ที่มีค่า HI เกิน 0 *
ไม่ได้สำรวจให้ใส 0
โรงเรียน
จำนวนโรงเรียนที่สำรวจลูกน้ำ *
ไม่ได้สำรวจให้ใส 0
จำนวนโรงเรียน ที่มีค่า HI เกิน 0 *
ไม่ได้สำรวจให้ใส 0
สถานที่ราชการอื่นๆ
จำนวนสถานที่ราชการอื่นๆที่สำรวจลูกน้ำ *
ไม่ได้สำรวจให้ใส 0
จำนวนสถานที่ราชการอื่นๆ ที่มีค่า HI เกิน 0 *
ไม่ได้สำรวจให้ใส 0
อสม.เคาะประตูบ้าน ค้นหาผู้มีอาการไข้เพื่อแจกยาทากันยุง
จำนวนคนที่มีอาการไข้ *
พื้นที่สีเขียวไม่ต้องดำเนินกิจกรรมนี้ ให้ใส่เลข 0
จำนวนคนที่มีอาการไข้ อสม. ส่งต่อพบเจ้าหน้าที่ *
พื้นที่สีเขียวไม่ต้องดำเนินกิจกรรมนี้ ให้ใส่เลข 0
ทรัพยากรที่พร้อมใช้งาน
จำนวนเครื่องพ่นสายสะพาย(เครื่อง) *
จำนวนทรายกำจัดลูกน้ำ(กิโลกรัม) *
ผู้บันทึกข้อมูล
ชื่อ - นามสกุล *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms