ECOLE D ATHLETISME 2019
INSCRIPTION ECOLE ATHLETISME PRINTEMPS 2019
ENFANT NOM Prénom
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DATE DE NAISSANCE
MM
/
DD
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YYYY
SEXE
TELEPHONE URGENCE
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EMAIL 1
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EMAIL 2 si besoin
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ADRESSE
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ADRESSE 2 si besoin
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PERE Nom Prénom
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PERE téléphone
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MERE Nom Prénom
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MERE téléphone
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Autre personne à prévenir
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Téléphone
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PRECAUTIONS à prendre et conduite à tenir (asthme, allergies, blessures, autre...)
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Autre problème à porter à notre connaissance
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date de certificat medical
MM
/
DD
/
YYYY
J'autorise mon enfant à rentrer seul après l'entrainement
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