ECOLE D ATHLETISME 2019
INSCRIPTION ECOLE ATHLETISME PRINTEMPS 2019
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ENFANT NOM Prénom
DATE DE NAISSANCE
MM
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DD
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YYYY
SEXE
TELEPHONE URGENCE
EMAIL 1
EMAIL 2 si besoin
ADRESSE
ADRESSE 2 si besoin
PERE Nom Prénom
PERE téléphone
MERE Nom Prénom
MERE téléphone
Autre personne à prévenir
Téléphone
PRECAUTIONS à prendre et conduite à tenir (asthme, allergies, blessures, autre...)
Autre problème à porter à notre connaissance
date de certificat medical
MM
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DD
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YYYY
J'autorise mon enfant à rentrer seul après l'entrainement
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