流感個案通報單 (高中部通報)
即便無快篩,只要醫生開立5日克流感藥物服用即為確診案例,需填寫此單,並請個案服完5日藥物再返校,謝謝!
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通報人姓名
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個案班級
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個案座號
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個案姓名
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105年是否有接種流感疫苗
主要照顧者
若個案為住宿生,請填寫寢室房號 (不是請寫"否"即可)
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若個案為通車生,請填寫校車路線,如虎1、西螺甲車、斗南乙車... (不是請寫"否"即可)
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症狀-複選
Required
流感類型
確診日期
MM
/
DD
/
YYYY
確診時間
Time
:
醫院或診所名稱(如:斗六台大急診、斗六小太陽診所)
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導師注意事項-完成請勾選
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