新青聯興趣班報名表
第一次參加新青聯興趣班的年份 *
中文姓名 *
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英文姓名,請以大楷填寫, 例如CHAN TAI MAN *
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英文別名, 請以大楷填寫, 例如TIFFANY *
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姓別 *
出生日期 *
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住宅電話 *
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地址, 例如: 青衣長安邨安海樓12樓1208室 *
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就讀學校名稱, 例如: 中華傳道會呂明才小學, 不適用請填N/A *
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就讀年級 (幼稚園1年級請填K1, 小學1年級請填P1) 不適用請填N/A *
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緊急聯絡人(1)姓名 *
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緊急聯絡人(1)關係, 例如母子 *
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緊急聯絡人(1)電話號碼 *
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緊急聯絡人(2)姓名
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緊急聯絡人(2)關係, 例如婆孫
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緊急聯絡人(2)電話號碼
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學生是否有讀寫障礙嗎? *
活動後接送安排 *
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