Formulaire d'inscription - APHPP*
*Association Nationale pour la Prise en compte du Handicap dans les politiques Publiques et Privées
Reconnue d'intérêt général
* Required
Je suis...
*
Homme
Femme
Prénom
*
Your answer
Nom, Raison sociale
*
Your answer
Siret
Your answer
Personne physique représentant l'entreprise à l'assemblé générale
Your answer
Date de naissance
MM
/
DD
/
YYYY
Adresse
*
Your answer
Code postal
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Your answer
Ville
*
Your answer
Téléphone
*
Your answer
Courriel
*
Your answer
Je suis en situation de handicap
Oui
Non
Clear selection
Je suis déjà membre d'une association d'aide aux personnes handicapées
Oui
Non
Clear selection
Je suis...
Elu
Fonctionnaire
Employé (secteur privé)
Dirigeant d'entreprise
Other:
Je déclare par la présente
*
souhaiter devenir membre de l'APHPP
souhaiter m'engager dans l'APHPP comme correspondant local et devenir membre
souhaiter faire un don à l'APHPP celui -ci est déductible pour partie de vos impôts
Required
Bulletin d'adhésion
*
Le montant de la cotisation est de 15€ Pour un adhérent , 25€ pour un couple à envoyer à L'APHPP 58 RUE DES MAURES 44800 SAINT-HERBLAIN
5€ pour un étudiant ou demandeur d’emploi (fournir justificatif)
100€ Association , 200€ Entreprise
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