マリン歯科問診票フォーム
Sign in to Google to save your progress. Learn more
お名前 *
ふりがな *
ご連絡先 *
性別 *
生年月日（西暦【〇年〇月〇日】でご記入ください） *
郵便番号
住所 *
勤務先名（学校名）
どなたとお住まいですか？ *
Required
当院をお選びいただいた理由をお聞かせください。（複数回答可） *
Required
今回はどうなさいましたか？ *
Required
前回、歯科治療をお受けになったのは？ *
上記の質問で「当院で治療」もしくは「他院で治療」を選択された方は、前回の治療がいつ頃受けられたのかをご記入ください。（例：〇年〇ヵ月前）
不明な場合は「不明」とご記入ください。
「他院で治療」を選択され方は医院名をご入力ください。
今までに大きな病気をしたことがありますか？ *
Required
 かかりつけの病院・通院 中の病院はありますか？   *
お薬を飲んでいますか？ *
上記質問で「はい」と回答された方は薬名をご入力ください。
妊娠していますか？
Clear selection
アレルギーはありますか？ *
上記質問で「はい」と回答された方はどのようなアレルギーですか？
歯磨きをするタイミングは？ *
Required
タバコを吸いますか？ *
睡眠時間は何時間くらいですか？ *
習慣的な飲み物はありますか？ *
上記質問で「あり」と回答された方はどのような飲み物ですか？
間食の取り方は？ *
歯の麻酔・抜歯などで具合が悪くなったことはありますか？

 *
Required
ご来院のご都合のよい 曜日・時間帯  
 *
ご来院のご都合のよい 曜日・時間帯  
午前中
お昼ごろ
夕方以降
月
火
水
木
金
土
治療に関するご希望アンケート
当院では、以下の事を目指して治療の計画を立てております。

● 装着するつめもの・かぶせもの・入れ歯などができるだけ長くもつこと（耐久性）
● 治療した箇所のむし歯・歯周病が再発する可能性をできるだけ低くすること（再発リスク）
● 違和感なく自然に美しく見えること（審美性）
● できるだけ天然の歯のようにしっかり違和感なく噛めること（機能性） 
● 金属アレルギーなどになりにくく、できるだけ身体にとって安全であること（安全性）
上記を踏まえ、診療に ついてご希望の物全てに チェックをして下さい。   *
Required
過去に歯科治療を受けた 際、嫌な思いをしてしま ったことはありましたか。   *
Required
歯周病治療について、ご希望のものにチェックしてください。
（ ※歯周病は成人の 80％がかかっているとされ、最終的に歯が抜けてしまう非常に 怖い病気です。 ） *
Required
当院がマイナ保険証により、あなたの診療情報（受信歴、健診歴、服薬情報等）を取得することに同意しますか？ *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms