Recenseamento de Pessoas com Deficiência em Aracruz
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Sem título
Obs.: Se a família tiver mais de uma pessoa com deficiência, preencher um formulário para cada.
Qual a sua deficiência? (Pode marcar mais de uma.) *
Required
 Se marcou 'Física', informe abaixo qual tipo de deficiência física possui:  
Nome completo *
CPF *
Telefone (DDD+Número) *
E-mail *
Data de Nascimento *
MM
/
DD
/
YYYY
Faixa Etária *
Zona de Residência *
Endereço (rua, número, bairro) *
Complemento
Cidade *
Estado *
CEP *
Nome da Mãe *
Estado Civil *
Cor/Raça *
Sexo biológico *
Deseja informar sua orientação sexual e/ou identidade de gênero? Se sim, escreva abaixo:
Você estuda? *
Qual escola frequenta? *
Você recebe atendimento do AEE (Atendimento Educacional Especializado)? *
Se sim, onde?
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Grau de Escolaridade *
Profissão  *
Você trabalha na sua área de formação/atuação? *
Situação Econômica (pode marcar mais de uma) *
Required
Você está inscrito no CadÚnico? *

Você possui algum desses benefícios?

 *
Required

Você precisa de recursos de acessibilidade? (pode marcar mais de um): 

 *
Required

Qual o meio de transporte que você utiliza?

 *
Required

Qual acompanhamento médico você realiza? (pode marcar mais de um): 

 *
Required

Você realiza acompanhamento com quais profissionais?

 *
Required
Você necessita de atendimento médico domiciliar? *
Quem está preenchendo o formulário?  (A própria pessoa, cuidador(a), tutor(a), curador(a), etc.) *
Grau de parentesco: (caso não for a própria pessoa com deficiência)
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Deseja deixar alguma observação sobre suas necessidades ou dificuldades?
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