JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
「mimi専科」ご予約・お問合せフォーム
・送信後、「確認メール」が自動で届きます。
・「確認メール」は、入力内容を確認して頂く為の自動返信メールです。ご予約が確定する訳ではありません。ご注意ください。
・ご予約確定のご連絡は、2日以内に別途メールにてご連絡いたします。
【確認メールが届かない場合】
迷惑メールフォルダーに入っていないかご確認いただき、
mimi.senka.33@gmail.com
からのメールを受信できるように、受信設定を変更の上、再度フォームへご入力お願いします。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
お名前(漢字)+フリガナ
*
Your answer
メールアドレス
*
Your answer
携帯番号
*
Your answer
お問合せ内容
*
いづれかを選択して、〇をクリックしてチェックを入れてください。
施術を予約したい(初めてのご予約_当店への来店経験なし)
施術を予約したい(会員様_既に当店に来店した経験がある)
その他
ご希望のコース
《心も身体も深呼吸》スペシャルコース(120分)¥16,300+税(税込¥17,930) / しっかり耳掃除&最も充実したオールハンドのリラクゼーションケア
《肩こり・目の疲れに》VIPコース (90分)¥13,200+税(税込¥14,520) /しっかり耳掃除&しっかり肩ほぐし
ベーシックコース(60分)¥9000+税(税込¥9,900)/耳掃除&残りの時間で耳、首、肩を軽くほぐします
ディープリラクゼーション(80分)¥12,500+税(税込13,750) /耳掃除なし・耳・首・頭に加え、肩まわりor腕と手のいずれかをしっかりほぐします
リラクゼーション(60分)¥9000+税(税込¥9,900) /耳掃除なし・マッサージのみ(耳~首~鎖骨・肩~頭)
Other:
Clear selection
ご予約希望日時
【注意】ホームページで『ご予約可能日(
https://www.mimi-senka.net/posts/5655412
)』をご確認いただいた後にご記入ください。希望日が複数ある方は備考欄にご記入ください。
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
AM
PM
ご来店方法
高崎店/JR倉賀野駅 徒歩2分(駐車場あり)、熊谷店/JR熊谷駅 徒歩3分(駐車場は近隣のコインパーキングをご利用ください)
自動車
電車
Other:
Clear selection
耳ツボシール(オリキュロジュエリー)
腰痛、肩こり、めまいなど慢性的な疲労や美容・ダイエットに。1セット(¥1,100税込)天然石付き/目立ちにくい石なしもあります。詳しくはこちら▶
https://www.mimi-senka.net/posts/20311641
施術後につけたい
検討してみたい
興味がない
Other:
Clear selection
お問い合わせ内容/備考欄
ご予約希望日時が複数ある方、お二人で連続での施術をご希望の方、キャンセルのご連絡、取材などご予約以外のお問い合わせはこちらにご記入ください。
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report