「mimi専科」ご予約・お問合せフォーム
・フォーム送信後、ご記入のメールアドレス宛に「確認メール」が自動で届きます。
・「確認メール」は、入力内容のご確認用の自動返信メールです。ご予約が確定する訳ではありません。ご注意ください。
・ご予約確定のご連絡は、2日以内に別途メールにてご連絡いたします。

【確認メールが届かない場合】
迷惑メールフォルダーに入っていないかご確認いただき、mimi.senka.33@gmail.comからのメールを受信できるように、受信設定を変更の上、再度フォームへご入力お願いします。

Sign in to Google to save your progress. Learn more
お名前(漢字)+フリガナ *
ご連絡先(メールアドレス) *
ご連絡先(お電話番号) *
お問合せ内容 *
いづれかを選択して、〇をクリックしてチェックを入れてください。
ご希望のコース
Clear selection
ご予約希望日時
【注意】ホームページで『ご予約可能日( https://www.mimi-senka.net/posts/5655412 )』をご確認いただいた後にご記入ください。希望日が複数ある方は備考欄にご記入ください。
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
ご来店方法
高崎店/JR倉賀野駅 徒歩2分(駐車場あり)、熊谷店/JR熊谷駅 徒歩3分(駐車場はコインパーキングをご利用ください)
Clear selection
耳ツボシール(オリキュロジュエリー)
腰痛、肩こり、めまいなど慢性的な疲労や美容・ダイエットに。1セット(¥1,100税込)天然石付き/目立ちにくい石なしもあります。詳しくはこちら▶ https://www.mimi-senka.net/posts/20311641
Captionless Image
Clear selection
お問い合わせ内容/備考欄
ご予約希望日時が複数ある方、お二人で連続での施術をご希望の方、キャンセルのご連絡、取材などご予約以外のお問い合わせはこちらにご記入ください。
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy