集団新型コロナワクチン問診医師登録
大学、企業における集団新型コロナワクチン問診にご協力いただける医師の事前登録フォームです。
6月後半から、7月中に東京都内の大学、企業に出向いて集団接種にご協力いただける医師の方がおられましたら、登録をお願いします。1日だけ協力できる場合でも結構です。ご登録いただいた後に、勤務可能な日時をお聞きさせていただきます。

【勤務日】
6月21日(月)~8月下旬頃 月~日曜日 ※1日だけでも可

【勤務時間】 
午前 9:30-12:30(3時間)
午後 14:00-18:00(4時間)
※各現場により時間が異なる場合があります。

【勤務場所】
東京都内の企業内会議室、外部会議室やホールなどの接種会場

【時給】
直接訪問問診 15,000円(大学、企業へ訪問し、現地で問診)
オンライン問診 7,000円(ご自宅等からオンラインで問診を確認)
交通費別途支給(上限1日3,000円)

【勤務内容】
新型コロナワクチンの問診
緊急事態発生時の医学的対処(現地勤務のみ)

※専門科は問いません。何科の医師でも応募可能です。

ご勤務確定の際は、別途メールにてご相談させていただきます。

【所属】
医療法人社団ナイズ キャップスクリニック
Sign in to Google to save your progress. Learn more
お名前(漢字) *
おなまえ(ひらがな) *
連絡先電話番号 *
医師歴(年) *
主たる勤務先 *
ない場合は、なしと記載
6月21日〜6月30日の間で勤務可能な日程をお知らせください(例:6月21日、22日、24日、28日)
7月1日〜7月31日の間で勤務可能な日程をお知らせください(例:7月1日、12日、20日、28日)
8月1日〜8月31日の間で勤務可能な日程をお知らせください(例:8月1日、12日、20日、28日)
その他、ご質問事項などあればこちらにお書きください。
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 医療法人社団ナイズ.

Does this form look suspicious? Report