《オーダーメイドコース専用》お申込みフォーム
清輔まゆりファスティングの【オーダーメイドコース専用の申込フォーム】です。

★ファスティング自体の効果については、サイトを御覧ください。
 https://mayuri.space/


===オーダーメイド(パーソナル)コースの概要===

 *断食前に「事前ヒアリング(オンラインでフォーム記入)」と「カウンセリング(オンラインで60分程度)」を実施します。
 *完全に食べない「断食」の期間は5日間です。
 *断食前の準備期間は最低3日〜長い方は数週間(事前カウンセリングによってアドバイスします)、断食後の回復期間は最低5日、合計2〜3週間のプログラムです。
 *LINEもしくはFBメッセンジャーで、主なコミュニケーションを取りながら進めます。
 *お客様の希望する日程で実施します。
 *お客様ごとに商品を発注するため、原則として返金対応はいたしません(主催者都合の場合は返金対応いたします)。


気になることがある方は、事前に問い合わせフォーム( https://bit.ly/2SBVRCl )にご連絡ください。
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Email *
持病などの事前確認 *
次に記載する持病がある方は、ファスティングをお断りしています。事前にご確認の上、申込みください。肝臓疾患(肝炎、肝硬変など)、腎臓疾患(透析、腎不全など)、Ⅰ型糖尿病、がん、精神疾患、ステロイド投与中、免疫の弱い方(風邪、インフルエンザによくかかる)、重度の貧血(ヘモグロビンが10以下)、低コレステロール*T-CHO140以下)、重度の低血糖症、痩せすぎ、体調が優れない方など。また、妊娠中・授乳中の方もファスティングはできません。  その他、前後2週間で抗生物質を飲む予定の方、お薬を服用している方は、担当医にご確認いただくことがありますので、まずは事前お問い合わせフォームよりご連絡ください。
Required
お薬の服用についての事前確認 *
お薬を服用している方、ファスティング前後2週間で抗生物質を飲む予定の方は、担当医にご確認いただくことがありますので、まずは事前お問い合わせフォームよりご連絡ください。
Required
お名前 *
お名前(ふりがな) *
電話番号 *
郵便番号 *
ご住所 *
必要アイテムを届けますので、部屋番号まで記載ください
何を見て知りましたか?(複数選択可能) *
Required
ご紹介者がいればお名前をお書きください
特にいない場合は記入は不要です。
料金の支払いへの同意 *
振込先口座は、自動返信メールに記載があります。
Required
商品の追加購入について *
「食生活が乱れている方」「痩せすぎ・太り過ぎの方」「運動量が多い方」は、安全にファスティングをするために追加でサプリや専用ドリンクを購入いただく可能性があります。
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事前ヒアリングフォーム回答のお願い *
Required
諸注意への同意 *
以下3点へ同意します。(1)本ページ冒頭に書いた「実施概要」を承諾します。(2)入金を持って正式申込とします。入金が遅くなる場合は、ファスティングアイテムのお届けが間に合わない可能性があります。(3)申込み後のメールを確認して「事前ヒアリングフォーム」に回答します。
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質問事項やご不明点など
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