Formulaire d'adhésion

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Formulaire d'adhésion - SOPPOQ

Tous les renseignements recueillis demeureront strictement confidentiels dans les limites prévues par la loi.

IDENTIFICATION

Type de membre *

Individuel (compléter uniquement la section 1)

Institutionnel (compléter uniquement la section 2)

1. MEMBRE INDIVIDUEL

Nom, prénom

Adresse

Téléphone (xxx-xxx-xxxx)

Courriel

Emploi actuel (si retraite votre ancien emploi)

Domaine d'expertise

Désirez-vous être informé par courriel des activités de la SOPPOQ?

Oui

Non

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2. MEMBRE INSTITUTIONNEL

Nom de l'organisme ou de l'institution

Nom, prénom de la personne ressource

Adresse

Téléphone (xxx-xxx-xxxx)

Courriel

Domaine d'expertise

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Oui

Non

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