Опросник по здоровью
Мы рады вашему желанию заняться йогой в студии "Йога в лесу". 
Чтобы построить программу практики наиболее подходящим образом для вашего здоровья, просим вас ответить на вопросы.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ФИО *
Номер телефона
(по нему мы будем идентифицировать вашу анкету и вашу запись на занятие)
*
Дата рождения
MM
/
DD
/
YYYY
Хочу заниматься йогой чтобы: 
*
Required
Беременность в настоящий момент
*
Планируется беременность в ближайшее время?
Clear selection
Если есть дети, сколько времени прошло после родов (вопрос актуален если менее 2х лет)
Климакс (если да, напишите возраст начала):
Миомы растущие/не растущие; кисты на яичниках; эндометриоз и др. гинекологические заболевания
Инфекционные и острые заболевания в настоящий момент
*
Жалобы на текущий момент
Хронические заболевания
Боли в спине *
Required
Грыжи/протрузии/нестабильность позвонков. Локализация
*
Боли в суставах. Локализация/проявление:
Clear selection
Остеопения/остеопороз
Clear selection
Варикозное расширение вен
Clear selection
Головные боли
Условия появления боли:
Заболевания пищеварительной системы (укажите диагноз, если есть):
Перенесенные заболевания мочевыделительной системы:
Заболевания щитовидной железы
Переломы (укажите какие):
Операции (укажите какие):
Артериальная гипертензия
Clear selection
Онкология в личном анамнезе:
Clear selection
Заболевание крови, тромбоз
Clear selection
Черепно-мозговые травмы
Clear selection
Органические повреждения сердца 
Камни в желчном пузыре, камни в почках
Clear selection
Сколиоз 3-4 степени (угол кобба от 26 градусов)
Clear selection
Сахарный диабет
Clear selection
Эпилепсия
Clear selection
Рассеянный склероз 
Clear selection
Опыт занятий йогой
*
Вы проинформированы, что при изменениях в состоянии здоровья вам нужно сообщить об этом преподавателю
*
Спасибо, что уделили время! Будем здоровы, практикуя во благо!
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy