Vacanze per ragazzi in collina 2018
Ultima fatica... una volta effettuato il bonifico compila in ogni sua parte questo modulo per completare l'iscrizione! Un modulo per ogni iscritto.
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Settimane (arrivo domenica pomeriggio, partenza sabato mattina): *
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(facoltativo, per ricevere le comunicazioni in doppia copia)
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Numeri di telefono da contattare in caso di bisogno:
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Numero principale anche per avvisi SMS
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Area Salute e Benessere
Le informazioni fornite verranno trattate col massimo riserbo: saranno condivise soltanto con gli insegnanti per garantire ai partecipanti la migliore esperienza possibile.
Ci sono dei comportamenti, delle abitudini o delle difficoltà che ritenete importante comunicare agli insegnanti? Ogni vostra segnalazione ci permetterà di programmare al meglio le attività di gruppo. (importante: segnalare casi anche lievi di disabilità). *
(in caso affermativo specificare - in caso negativo scrivere NO)
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Il bambino durante l'anno scolastico ha ricevuto un sostegno (psicologico/ educativo/ di altro genere )? *
(in caso affermativo specificare - in caso negativo scrivere NO)
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Deve assumere dei farmaci durante la permanenza al campus? *
(in caso affermativo specificare qui sotto la posologia e portare il primo giorno una nota firmata dal medico curante - in caso negativo scrivere NO)
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È allergico o intollerante a piante, polvere, pelo animale, farmaci o alimenti particolari o altro? *
(in caso affermativo specificare - in caso negativo scrivere NO)
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Ci sono alimenti che non mangia per motivi etico-religiosi? *
(in caso affermativo specificare - in caso negativo scrivere NO)
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Spazio libero per osservazioni o per tutto ciò che ritenete importante comunicarci.
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Pagamento
N.B. Il bonifico deve essere già stato effettuato prima di inserire i dati sottostanti.
Nome e cognome dell'intestatario del conto *
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Data di valuta *
MM
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DD
/
YYYY
Ho bonificato questa somma *
inserire importo totale
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Quota relativa alla vacanza *
inserire quota vacanza (esclusa tessera)
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Hai inserito la tessera assicurativa UISP/CSEN? *
Se è già tesserato con un'altra associazione, inserire ente (UISP/CSEN) e numero tessera *
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Causale indicata: *
(Indicare: Vacanza Torrazza Coste, nome e cognome intestatario, nome e cognome bambino, settimane)
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Il bonifico è cumulativo per più bambini?
segnala qui i nomi degli altri iscritti:
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eventuali altre comunicazioni riguardo al pagamento:
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Dati Genitore o tutore legale
Nome genitore/ tutore *
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Cognome genitore / tutore *
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Tesseramento e Privacy *
Chiedo, per conto di mio figlio/a, di poter essere tesserato all'ente UISP/CSEN. Dichiaro di aver preso visione dello Statuto e del Regolamento e mi impegno a rispettarli e a pagare la quota associativa, di tesseramento e gli eventuali corrispettivi specifici richiesti. Dichiaro che, avendo preso visione del Regolamento interno, sono a conoscenza che tutte le comunicazioni fatte dall’associazione agli associati e/o tesserati verranno esposte presso la bacheca sita nella sede sociale, nei luoghi di esercizio delle attività nonché potranno essere inviate via e-mail o altre forme di comunicazione previste dal Consiglio Direttivo. Sono consapevole che annualmente dovrà tenersi l’assemblea di tutti gli associati per l’approvazione del rendiconto annuale e che mi verrà comunicata con le modalità di cui sopra. Pertanto sarà mia responsabilità fornire nella presente domanda un indirizzo e-mail e gli altri dati corretti relativi al mio recapito. Sono consapevole dell’obbligo di presentare idonea certificazione medica per la pratica di attività sportiva non agonistica. La compilazione del presente modulo comporta il consenso alla conservazione ed all’utilizzazione dei propri dati personali da parte dell’associazione per fini amministrativi, contabili-fiscali, assicurativi e per la promozione e per l’informazione delle proprie iniziative. Dichiaro di essere stato informato dei miei diritti in merito al trattamento dati i quali sono sanciti dalla Legge 675/1996 e del Decreto Legislativo 196/03 e successive modifiche ed in particolare che mio diritto oppormi al trattamento, richiedere la cancellazione, chiederne variazioni o aggiornamenti, rivolgendosi al Responsabile dati presso la sede legale della società (vedi link http://campacavallo.com/page2/page44/page44.html )
Required
Autorizzazione e Assicurazione *
Autorizzo mio figlio a partecipare alle attività organizzate dall’A.S.D. Campacavallo. Inoltre prendo atto che l’associazione A.S.D. CAMPACAVALLO è responsabile per quanto disposto dalla polizza assicurativa collegata alla tessera associativa UISP/CSEN 2017/2018 rilasciata dall’associazione stessa. Il regolamento e le clausole della suddetta possono essere visionate presso il sito http://www.uisp.it/pisa2/pagina/polizza-assicurativa-uisp o http://www.csen.it/component/phocadownload/category/8-estratti-polizze.html. Con la presente dichiaro di aver visionato le polizze e accettato il regolamento. L'attività è riservata ai tesserati UISP/CSEN.
Required
Autorizzazione all'utilizzo dell'immagine *
Si autorizza la fotografia e/o la ripresa del sottoscritto / del minore, effettuate ai soli fini istituzionali, durante lo svolgimento delle attività e/o delle manifestazioni organizzate dall'Associazione Campacavallo. Si acconsente al trattamento e alla pubblicazione, per i soli fini istituzionali, di video, fotografie e/o immagini atte a rivelare l’identità del sottoscritto / del minore, sul sito web e sul periodico dell'Associazione e nei locali della medesima.
Required
Responsabilità genitoriale - consenso dell'altro genitore *
Il sottoscritto, in qualità di genitore, o chi esercita la responsabilità genitoriale sul minore, dichiara di effettuare l'iscrizione in osservanza delle disposizioni sulla responsabilità genitoriale di cui agli artt. 316, 337 ter e 337 quater del codice civile che richiedono il consenso di entrambi i genitori.
Required
Regolamento e rimborsi *
Con la presente dichiaro di aver letto, compreso ed accettato il regolamento e le politiche di rimborso dell'Associazione Campacavallo (vedi link http://campacavallo.com/page1/page4/page15/rimborsi.html).
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