ジュエリー12月名古屋カウンセリング会申請フォーム
申請方法
1. 下記の予約フォームをご記入してください。
2. 作成した、予約フォームをLINE OFFICIAL : 「@jewelryevent 」にお名前と生年月日を送信すると申請完了！（必ず＠を付けてください。）
名古屋  カウンセリング会のイベントをどこから知りましたか？
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お名前をご記入ください。（日本語）
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*ex : 山田 花子
パスポート上のお名前ご記入ください。（ローマ字）
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*ex：YAMADA HANAKO
性別をご記入ください。
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生年月日をご記入ください。
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MM
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DD
/
YYYY
ご参加希望される日時をチェックしてください。
 *
Required
携帯番号をご記入ください。
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*ex. 080-XXXX-XXXX
LINE IDをご記入ください。（検索可能に設定をお願いします）
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LINE IDをご記入ください。（再入力）
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メールアドレスを教えてください。
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過去の手術履歴をご記入ください。（手術日、手術日部位、病院、院長など、詳しく書いていただけますとより正確なご案内が可能です。）
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*ex. 2020年1月 鼻プロテーゼ+耳介軟骨移植+鼻中隔軟骨移植／韓国ジュエリー美容外科／シン院長 
*手術履歴がない場合には「なし」とご記入ください。
ジュエリー美容外科にご来院されたことがありますか？
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ご希望される手術部位をチェックしてください。（複数選択可能）
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Required
ご希望される手術部位のお悩みを詳しくご記入ください。
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手術時期をチェックしてください。（複数選択可能）
 *
Required
カウンセリング会ご参加確定のために、全てのお客様から1,000円の参加予約金を頂いております。 
*カウンセリング会のご予約金はペイパルで受け取っております。振り込みの際には、お名前を必ずローマ字でご記入ください。 
 *
＊カウンセリング会は完全予約制です。
ビザなどの問題で医療陣が出席できない場合、以下より一つご選択ください。
 *
ご予約フォームの記入ありがとうございます。 
※ご予約フォームの送信後、LINE OFFICIAL ID : 「@jewelryevent 」にてお名前と生年月日を申請完了です。（必ず＠を付けてください。） 
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