AEGC Danse polynésienne
Feuille de préinscription à l'activité pour la saison 2020-2021 pour les nouveaux adhérents
À quel(s) cours souhaitez-vous vous inscrire ? *
Indiquer le niveau du cours auquel vous souhaitez participer.
Required
Nom de l'élève *
Indiquer votre nom en capitales. Ex : DUPONT
Prénom *
Indiquer votre prénom en majuscule/minuscule. Ex : Pierre
Date de naissance *
Indiquer votre date de naissance
MM
/
DD
/
YYYY
Sexe *
Indiquer votre sexe
Téléphone portable *
Indiquer votre numéro de téléphone portable. Ex : 0612345678
Téléphone fixe
Indiquer votre numéro de téléphone fixe. Ex : 0112345678
Adresse *
Indiquer le numéro et la voie
Complément
Indiquer un éventuel complément d'adresse
Code postal *
Indiquer votre code postal
Ville *
Indiquer le nom de votre commune
Email *
Indiquer votre adresse électronique
Vous êtes mineurs *
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy