عيادة كلى الأطفال
عزيزي صاحب الطلب
رجاء تعبئة النوذج التالي بدقة حتى نتمكن من مساعدتكم و تفضيل أحسن خدمة
فى حالة فتح ملف خاص بكم سوف يمكنكم إرسال التقارير أو صور الأشعات و غيرها من الملفات مباشرة من خلال صفحتكم الخاصة
للتواصل على الإيميل: kidskidneys@gmail.com
إسم المريض *
Your answer
إسم ولي أمر المريض *
Your answer
تاريخ ميلاد المريض *
MM
/
DD
/
YYYY
جنس المريض *
Your answer
التليفون / موبايل
Your answer
البريد الإليكتروني *
Your answer
البلد *
Your answer
المدينة *
Your answer
العنوان
Your answer
الغرض من الرسالة *
خدمة سؤال و جواب هى فقط الخدمة المجانية
تفاصيل الرسالة *
أكتب تفاصيل السؤال هنا. إذا كان طلبك ليس سؤال فقط سيتم فتح ملف خاص بك فقط
Your answer
أي إضافة أخرى
Your answer
إضغط على الرابط أسفل لدفع الرسوم الآن
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms