MANASA KERALAM - മാനസ കേരളം
MEMBERSHIP APPLICATION FORM - മെമ്പർഷിപ് അപേക്ഷാഫോറം
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *

മാനസികവും നാഡീവ്യൂഹസംബന്ധവുമായ ബുദ്ധിമുട്ടുള്ളവരെയും അവരെ പരിചരിക്കുന്നവരെയും പിന്തുണയക്കുന്ന സംഘടന

REG NO: TVM/TC/323/2016

രജി.ഓഫീസ്:  സ്വര - 67, റ്റി സി 83/1655, ശ്രീ ചിത്തിര ഗാർഡൻസ്, പണ്ടാരത്തോപ്പ്, ശ്രീകണ്ഠേശ്വരം, ഫോർട്ട് പി.ഒ., തിരുവനന്തപുരം - 695023,  കേരളം, ഇന്ത്യ. 

www.manasakeralam.org / www.manasainfo.in / manasa.helpline@gmail.com / മെഡിക്കൽ ഹെൽപ്പ് നമ്പർ - 94000 22600 / ഓഫീസ് നമ്പർ - 73063 80871

Reg. Office : SWARA 67, TC 83/1655, SREE CHITHIRA GARDENS, PANDARATHOPPU, SREEKANTESWARAM, FORT P.O, THIRUVANANTHAPURAM -695023, KERALAM, INDIA. Medical Help Number - 94000 22600 / Office Number - 73063 80871. 
Name (പേര്)
Age ( വയസ്സ് )
Gender (ലിംഗം)
Clear selection
Complete correspondence address with pin code( പൂർണ്ണ മേൽവിലാസം പിൻകോഡ് സഹിതം ) 
Mobile phone number ( മൊബൈൽ ഫോൺ നമ്പർ)
E-mail id ( ഇ മെയിൽ ഐഡി)
Category of  member you belong to - നിങ്ങൾ ഉൾപ്പെടുന്ന അംഗത്വ വിഭാഗം - tick only one box - ഒരു കള്ളി മാത്രം തിരഞ്ഞെടുക്കുക
Type of membership ( Click only one ) ഏതു തരം അംഗത്വം (ഒരു കള്ളി മാത്രം തിരഞ്ഞെടുക്കുക) - Registration Fee - Rs 100/- one time initial payment. ( രെജിസ്ട്രേഷൻ ഫീസ് രൂ. 100/- ഒറ്റ തവണ തുടക്കത്തിൽ മാത്രം.)
Bank A/c Name - Manasa Keralam . Bank - State Bank of India, Medical College Branch, Thiruvananthapuram . Account No - 37058335186 . IFSC Code- SBIN0070029 . UPI ID - manasakeralam@sbi
MANASA KERALAM - UPI - QR CODE. 
I completely agree with terms and conditions of "Manasa Keralam" and wish to become a member. ( മാനസ കേരളത്തിന്റെ  നിബന്ധനകളും വ്യവസ്ഥകളും പൂർണ്ണമായും അംഗീകരിച്ചുകൊണ്ട് ഒരു അംഗമാകാൻ ഞാൻ ആഗ്രഹിക്കുന്നു.)
Pease give bank transfer details below ( ബാങ്ക് ട്രാൻസ്ഫെർ വിവരങ്ങൾ പങ്കുവെയ്ക്കുക)
If you are employed please mention designation and official address and phone number and e-mail id if you have no objection in sharing the information. ( നിങ്ങൾ ജോലിയുള്ള ആളാണെങ്കിൽ , വിവരങ്ങൾ പങ്കിടുന്നതിൽ നിങ്ങൾക്ക് എതിർപ്പില്ലെങ്കിൽ, പദവിയും ഔദ്യോഗിക വിലാസവും ഫോൺ നമ്പറും ഇ-മെയിൽ ഐഡിയും നൽകുക. )
Digitally submitted document. No signature required. ( ഡിജിറ്റലായി സമർപ്പിച്ച രേഖയായതിനാൽ ഒപ്പ് ആവശ്യമില്ല )
Manasa Keralam thank you for submitting your application. Please actively participate in all activities. ( മാനസ കേരളം അപേക്ഷ സമർപ്പിച്ചതിന് നന്ദി അറിയിക്കുന്നു. എല്ലാ പ്രവർത്തനങ്ങളിലും നിങ്ങളുടെ നിറ സാന്നിധ്യം പ്രതീക്ഷിക്കുന്നു. )
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms