Formulir Screening dan Pernyataan Bebas COVID-19 Peserta AcEPT
Nama Lengkap *
Tanggal Lahir *
MM
/
DD
/
YYYY
Tanggal Tes AcEPT *
MM
/
DD
/
YYYY
Kota Domisili *
NIK *
1. Apakah dalam 14 hari terakhir, anda atau anggota keluarga anda melakukan perjalanan atau transit ke daerah pendemi COVID-19 (Zona merah/hitam)? *
Jika ya, sebutkan nama daerah/kota tersebut (isikan X jika pada pertanyaan Nomor 1 dijawab TIDAK). *
Jika ya, pada tanggal berapa anda mengunjungi kota tersebut? (isikan X jika pada pertanyaan Nomor 1 dijawab TIDAK) *
Apakah keluarga atau di daerah sekitar rumah (Dusun/Desa/Kecamatan) anda tinggal terdapat warga yang terindikasi positif Covid-19 saat ini? *
Hari ini saya tidak sedang flu/pilek/batuk. *
Jika saya melakukan perjalanan ke luar kota dalam 14 hari terakhir atau melakukan kontak langsung dengan pasien positif covid-19, dengan ini saya menyatakan bahwa pada saat mengikuti Tes AcEPT saya telah mengikuti Rapid Test dengan hasil non-reaktif yang masih berlaku pada hari tes. Jika suatu saat diperlukan oleh Pusat Bahasa FIB UGM, saya bersedia menunjukan hasil tes tersebut. Jika hasil Rapid test reaktif, saya bersedia menghubungi Pusat Bahasa (082211127055) untuk melakukan reschedule jadwal test maksimal 1 hari sebelum tes dilaksanakan. Pusat Bahasa hanya melayani reschedule AcEPT saat jam kerja. Bagi peserta yang tidak melakukan perjalanan ke luar kota atau melakukan kontak langsung dengan pasien positif covid-19, mohon tetap mengisi "Setuju" pada kolom ini. *
Dengan ini saya telah mengisi data dengan sebenar-benarnya dan bersedia mengikuti protokol pelaksanaan AcEPT reguler yang ada (https://bit.ly/protokolacept). Saat mengikuti tes, saya menjamin saya dalam keadaan sehat, tidak sedang flu, pilek, batuk dan demam (suhu badan di atas 37,5 °C). Jika ada kesalahan informasi yang saya masukkan, saya akan bertanggung jawab dan bersedia menerima sanksi yang berlaku. *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy