მასტერკლასი თირეოიდოლოგიაში - რეგისტრაცია

2 ნოემბერი 2019
სასტუმრო ჰოლიდეი–ინნ–ის საკონფერენციო დარბაზი
თბილისი, საქართველო
მასტერკლასზე დასასწრებად, გთხოვთ, გაიაროთ რეგისტრაცია (ყველა ველის შევსება აუცილებელია ქართული ასოებით, გარდა ელ. ფოსტისა).
სახელი და გვარი *
Your answer
დაბადების თარიღი (თვე/დღე/წელი) *
MM
/
DD
/
YYYY
პირადი ნომერი *
Your answer
სპეციალობა *
Your answer
სამუშაო ადგილი (მიუთითეთ მხოლოდ კლინიკის დასახელება, არ გამოიყენოთ სიმბოლოები "&*“) *
Your answer
ქალაქი (სადაც მუშაობთ) *
Your answer
ელ. ფოსტა *
Your answer
საკონტაქტო ტელეფონის ნომერი *
Your answer
გთხოვთ, რამდენიმე წინადადებით მოგვწეროთ, რატომ გსურთ ღონისძიებაზე დასწრება? *
Your answer
საიდან გაიგეთ ჩვენი ღონისძიების შესახებ? *
Your answer
ხართ თუ არა ჩვენი ასოციაციის წევრი? *
რეგისტრაციის ღირებულება
GAEM-ის წევრი – 30 ლარი
რეზიდენტი – 30 ლარი
არაწევრი – 50 ლარი

გთხოვთ, გაითვალისწინოთ, რომ ადგილების რაოდენობა შეზღუდულია.
გთხოვთ, რეგისტრაციის თანხა გადმორიცხოთ ასოციაციის ანგარიშზე
მიმღების დასახელება: ააიპ საქართველოს ენდოკრინოლოგიისა და მეტაბოლიზმის ასოციაცია
მიმღების ანგარიშის ნომერი: GE83BG0000000101367226
მიმღების ბანკი: „საქართველოს ბანკი“
ბანკის კოდი: BAGAGE22

გადმორიცხვის დროს, დანიშნულებაში მიუთითეთ თქვენი სახელი და გვარი.

რეგისტრაციის დადასტურების შესახებ შეტყობინებას მიიღებთ ელ. ფოსტაზე თანხის ჩარიცხვის შემდეგ, 5–7 დღეში.
დიდი მადლობა ინტერესისთვის!
კავშირები ცვლილებებისთვის
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of gaem. Report Abuse - Terms of Service