三上内科クリニック オンライン診療問診票
オンライン診療を受診いただくにあたり、予約時間の1時間前までに必ず以下のご質問にご回答いただき、「送信」ボタンを押していただきますよう、よろしくお願い申し上げます。
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当院を受診されたことはありますか? *
受診されたことのある方は、診察券番号をご記入ください
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本日はどういった症状で受診を希望されますか?またいつからその症状が始まりましたか? *
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現在他の病気で治療を受けていますか? *
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現在内服中の薬はありますか? *
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今までに大きな病気にかかったり、手術を受けたことがありますか? *
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今までに注射や飲み薬で気分が悪くなったり発疹が出たり、アレルギーと言われたことはありますか? *
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喫煙(1日の本数)、飲酒(飲酒の頻度)について教えてください *
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【女性の方へお伺いします】妊娠、授乳の状況をご記載ください
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