Реєстраційна форма слухача
Реєстраційна форма слухача симуляційного тренінгу "Ультразвукове дослідження плечового, кульшового, колінного та гомілковостопного суглобів"
Email *
Прізвище, ім'я, по-батькові (повністю)
 *
Дата народження:
 *
MM
/
DD
/
YYYY
Контактний номер телефону (перевірте додатково правильність наданої інформації!):
 *
Електронна пошта (перевірте додатково правильність наданої інформації!):
 *
Заклад вищої освіти, в якому отримано диплом про вищу освіту, та рік закінчення
Спеціальність за дипломом (повністю навести назву спеціальності з диплому):
 *
Лікарська спеціалізація за сертифікатом (сертифікатами) лікаря-спеціаліста (вказати повністю назву спеціальності з сертифікату / сертифікатів лікаря-спеціаліста):
 *
Стаж роботи за спеціальністю (повних років, у разі наявності):
 *
Поточне місце / місця роботи (вкажіть повну правильну назву організації):
Поточна займана посада (-ди) (вкажіть повну правильну назву посади):
 *
Цим підтверджую намір взяти участь у вказаному освітньому заході:
Clear selection
A copy of your responses will be emailed to .
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Каразінський університет.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms