【小学6年生】2026年度 中学受験プログラム
2026年度の中学受験プログラム（小学6年生）入塾テストのお申込みフォームです。
  • 入塾テストをご希望される時期の約2週間前からお申込みを受け付けております。
  • 入塾テストは校舎で受けていただきます。
  • 入塾テストの結果により、ご受講いただけるクラスが決定いたします。
  • 体験レッスンはございません。

対象学年
2026年4月時点で小学6年生のお子様（2014年4月〜2015年3月生まれ）

中学受験を予定していない方、英語保持向上をご希望の方は、下記のフォームからお申し込みください。
英語保持向上プログラム

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This is the application form for the entrance test of the Junior High School Entrance Exam Program starting in March 2026. We accept applications starting approximately two weeks before the test date.The class you can enroll in will be determined based on the results of the entrance test. Please note that there are no trial lessons available.

Target Grade: New 6th-grade students (Born between April 2014 and March 2015)

If you are interested in the following programs, please apply through the form below:
Non-Juken Program (for those not planning to take the junior high school entrance exam)

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保護者情報
Parent Information
保護者①の連絡先にご案内を差し上げます
保護者① 氏名　 (優先連絡先)
Parent/Guardian① Name
 *
フリガナ＆ローマ字
Parent/Guardian① Name in Katakana & in English
 *
続柄 Relationship *
メールアドレス① 優先連絡先
Email Address *
ご連絡が取れるメールアドレスをご記入ください。（携帯電話のメールアドレスは不可）
Please provide a reachable email address for communication.
電話番号（例：090-1234-5678）Phone number *
ハイフンを入れて半角数字でご入力ください。
Please enter the information with hyphens.
郵便番号（例：1121234）Postal code *
半角数字ハイフンなしでご入力ください。
Please enter the information without hyphens.
住所（都道府県・市町村・番地）
Address （prefecture, city/town/village, and street address）
 *
最寄りの駅 Nearest Train Station
保護者②氏名
Parent/Guardian② Name
フリガナ & ローマ字
Parent/Guardian② Name in Katakana & in English
続柄 Relationship
メールアドレス②Email Address
ご連絡が取れるメールアドレスをご記入ください。（携帯電話のメールアドレスは不可）
Please provide a reachable email address for communication.
電話番号（例：090-1234-5678）Phone Number
ハイフンを入れて半角数字でご入力ください。
Please enter the information with hyphens.
生徒情報 Student Information
お子様の氏名（例：帰国 太郎）
Student Name
 *
フリガナ（例：キコク タロウ）
Student Name in Katakana
 *
ローマ字（例：Taro Kikoku）
Student Name in English
 *
生年月日（例：20100825）半角数字
Date of Birth
 *
性別 Gender *
学年（2026年4月時点での日本の学校での学年）
Grade (As of April 2026, based on the Japanese school system)
日本の学校（例：大田区南小学校、ABCインターナショナルスクール等）
Name of School in Japan (e.g. Ota Ward Minami Elementary School, ABC International School, etc.)
英語の資格・取得年月 Eiken and Date of Acquisition
過去18ヶ月以内に取得されたもの（例：英検準1級、2021年10月）
Achievements or Certifications obtained in the past 18 months (Example: Eiken Pre-1, October 2021):
お子様は帰国子女ですか？
Is your child a returnee?
 *
帰国子女ではないお子様は、現在の英語学習の環境・期間について具体的にご記入ください。
If your child is not a returnee, please provide specific details about their current English learning environment.
帰国子女のお子様は、海外在住経歴について ①〜④にお答えください。
For returnee children, please answer the following about their overseas residency history:
① 居住国 Country
② 滞在年数（例：2年、4年6ヶ月）Duration of Stay (e.g. 2 years, 4 years 6 months):
③ 海外で通っていた学校・最終学年（例：現地校、Grade 5）
　 School attended overseas / Final Grade (e.g. Local school, Grade 5):
④ 帰国年月日 Returned Date
MM
/
DD
/
YYYY
入塾をご希望の校舎 Preffered KA School Location
Compass Learning（国語・算数プログラム）受講について
Compass Learning（Japanese・Math）
国語・算数の受講をご希望ですか？
Would you like to enroll in the Japanese and Math program?
 *
国語または算数の資格・取得年月（過去18ヶ月以内のもの）、現在の国語と算数の学習環境について、具体的にご記入ください。

例：漢検7級（2021年10月）、受験塾に通っている、市販の教材で勉強しているなど

Please provide specific details about qualifications or achievements in Japanese or mathematics obtained within the past 18 months, and describe the current learning environment for Japanese language and mathematics.

e.g., Passed Kanji Proficiency Test Level 7 (October 2021), attending an exam prep school, self-studying with commercially available materials, etc.

アンケート
Student Survey
初めてのお問い合わせでしょうか？
Is this your first time contacting us?
 *
以前に体験レッスン・入塾アセスメントテストを受けたことがありますか？
Have you previously participated in a trial lesson or taken the entrance assessment test?
 *
＜Distance Learning Programをご受講の方＞
For those who are enrolled in the Distance Learning Program:
Distance Learning Program 通信コースを受講している・したことがある方は、ご受講期間をご明記ください。（例：2018年12月〜2020年2月 DL利用）
If you have participated in the Distance Learning Program, please specify the period of enrollment. (e.g., December 2018 to February 2020 - DL usage)
＜KAに通ったことがある方＞ For those who have attended KA in the past:
在籍していた校舎・在籍期間・コースをご明記ください。
Please specify the campus attended, the duration of enrollment, and the course taken while enrolled.
＜ご兄弟がご在籍の方＞ For those with siblings currently enrolled:
ご兄弟の氏名、在籍校舎をご明記ください。（例：帰国 太郎、都立大学校）
Please provide the names of your siblings and the campus they are currently enrolled in.
＜当校を知ったきっかけ＞ How did you first learn about KA? *
その他（Other）の例：ウェビナー、記事、マガジンなど
Other examples: Webinars, Articles, Magazines, etc.
＜ご紹介者様（お子様名）または クーポンコード＞
お持ちの場合はご入力ください。※割引の適用は1つのみとなります。

ご入塾の際、KAに在籍中の方からのご紹介、または有効なクーポンコードをお持ちの場合、入会費用に割引が適用されます。
ご紹介の場合は、ご紹介者の生徒名および在籍校舎名をご明記ください。
クーポンコードをご利用の場合は、該当のコードをご入力ください。

If you are enrolling in KA based on a referral from a current KA student or by using a valid coupon code, a discount will be applied to the enrollment fees.
For referrals, please specify the referring student’s name and their campus.
If using a coupon, please enter the coupon code.
＜その他＞ Others
希望されるテスト受講日（1月中）、志望校や受験科目（英語のみ、国算英、４教科等）等ございましたらご記入ください。
If you have any preferred schools or subjects for examination (e.g., English only, Japanese, Mathematics, English, all four subjects, etc.), please indicate.
入力項目は以上となります。
Thank you!
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