FORMULIR PEMANTAUAN CORONA
Nama Lengkap *
Your answer
Pekerjaan *
Your answer
Umur *
Your answer
Jenis Kelamin *
Alamat Lengkap *
Your answer
Nomor Handphone *
Your answer
Riwayat Bepergian Keluar Daerah *
Your answer
Tanggal Berangkat *
MM
/
DD
/
YYYY
Tanggal Kedatangan *
MM
/
DD
/
YYYY
Keluhan *
Required
Jumlah Anggota Keluarga Serumah *
Your answer
BAGI YANG MEMILIKI KELUHAN DIHARAP SECEPATNYA MEMERIKSAKAN DIRI KE PUSKESMAS ATAU LAYANAN KESEHATAN TERDEKAT.
SETELAH MENGISI FORMULIR INI HARAP MELAPORKAN DIRI KE PUSKESMAS SESUAI WILAYAH DOMISILI ANDA.

Call Center Corona : 0822 5536 3910
Self Monitoring
Untuk selanjutnya lakukan Self Monitoring (Monitoring mandiri) dengan melakukan :
1. Tidak keluar rumah selama 14 hari terhitung sampai di rumah
2. Menjaga jarak dengan anggota keluarga (> 1m)
3. Menggunakan masker
4. Menjaga Kebersihan diri dan rumah
5. Penerangan dan Ventilasi rumah yang baik
6. Sering mencuci tangan pakai sabun dan air mengalir
7. Banyak makan sayur dan buah untuk meningkatkan kekebalan tubuh
8. Kalau perlu minum suplemen vitamin
9. Minum air putih minimal 8 gelas sehari

Kalau selama 14 hari ada gejala demam, batuk, sakit tenggorokan harus memeriksakan diri ke Puskesmas terdekat dengan memperhatikan sosial distancing (menjaga jarak dengan orang lain dan menggunakan masker)
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy