ENCUESTA PARA LA CARACTERIZACIÓN DE LA DIVERSIDAD EN LA COMUNIDAD UNIVERSITARIA (ESTUDIANTES).

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El objetivo de esta encuesta es conocer el perfil socio demográfico e identificar a la población diversa para el desarrollo de actividades de acompañamiento. Por esta razón es indispensable que sea muy sincero en el diligentemente de la misma.

Bajo la gravedad del juramento manifiesto que los siguientes datos a registrar son verídicos. Acepto términos, condiciones y tratamiento de datos (Ley Estatutaria 1583 de 2012,Decreto Nacional 1377 de 2013, Acta de Dirección General Sede Cúcuta No. 013 de 2015, Acuerdo 002 de 2003 de Sala General Sede Barranquilla).

1.IDENTIFICACIÓN - DATOS PERSONALES

APELLIDOS *

NOMBRES *

Tipo de Documento *

Número de Documento de Identidad *

Fecha de Nacimiento *

YYYY

Edad *

Estudiante de

PREGRADO (Programas profesionales)

POSGRADO (Especialización o maestría)

Clear selection

Programa Académico *

Semestre *

Lugar de procedencia

De donde viene (corregimiento, municipio, ciudad)

Dirección actual de residencia

Estrato socieconómico

Clear selection

Número de telefóno

SEXO BIOLÓGICO *

Hombre

Mujer

Intersex (personas cuyos marcadores sexuales combinan características de hembras y de machos; erróneamente conocidas como hermafroditas)

IDENTIDAD DE GENERO *

La identidad de género es la forma como cada persona se construye, se define, se expresa y vive en relación con su sexo y los elementos de género que adopta. Así,independientemente de su sexo, seleccione como se identifica

Masculino

Femenino

Transformista (Cuando las personas asumen los roles, modos, y estéticas asignados al sexo opuesto al de su nacimiento, de una manera no permanente)

Travesti (Cuando se asumen de manera permanente)

Transexual (Cuando las personas realizan adecuaciones corporales u hormonales)

ORIENTACIÓN SEXUAL *

Hace referencia a la dirección del deseo erótico y la afectividad de las personas en razón al sexo o identidad de género de las otras personas. Por favor seleccione:

Heterosexual (deseo erótico y afectivo hacia otras personas de sexo opuesto)

Homosexual (deseo erótico y afectivo hacia personas del mismo sexo)

Bisexual (atracción tanto hacia personas de su mismo sexo, como a personas del sexo opuesto)

Estado civil

Estructura Familiar *

Nuclear (padres e hijos, cónyuge e hijos o solo padres o solo cónyuge)

Monoparental Materna (solo vive con la madre con o sin hermanos)

Monoparental paterna (solo vive con el padre con o sin hermanos)

Extensa (padres, hijos y otros familiares)

Reconstituida (padrastro o madrastra y hermanos o hermanastros)

Unipersonal (persona sola)

Other:

Usted vive con *

Por favor selección los miembros de la familia que convive con usted

Papá

Mamá

Hijos

Cónyuge

Padrastro

Madrastra

Hermanos

Tíos

Primos

Abuelos

Hermanastros

Vive solo

Other:

Required

¿Actualmente se encuentra usted trabajando? *

Sí

¿En qué E.P.S. se encuentra afiliado? *

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