ENCUESTA PARA LA CARACTERIZACIÓN DE LA DIVERSIDAD EN LA COMUNIDAD UNIVERSITARIA (ESTUDIANTES).
El objetivo de esta encuesta es conocer el perfil socio demográfico e identificar a la población diversa para el desarrollo de actividades de acompañamiento. Por esta razón es indispensable que sea muy sincero en el diligentemente de la misma.
Bajo la gravedad del juramento manifiesto que los siguientes datos a registrar son verídicos. Acepto términos, condiciones y tratamiento de datos (Ley Estatutaria 1583 de 2012,Decreto Nacional 1377 de 2013, Acta de Dirección General Sede Cúcuta No. 013 de 2015, Acuerdo 002 de 2003 de Sala General Sede Barranquilla).
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Required
1.IDENTIFICACIÓN - DATOS PERSONALES
APELLIDOS
*
Your answer
NOMBRES
*
Your answer
Tipo de Documento
*
Choose
Tarjeta de Identidad
Cédula de ciudadanía
Cédula de Extranjería
Pasaporte
Número de Documento de Identidad
*
Your answer
Fecha de Nacimiento
*
MM
/
DD
/
YYYY
Edad
*
Your answer
Estudiante de
PREGRADO (Programas profesionales)
POSGRADO (Especialización o maestría)
Clear selection
Programa Académico
*
Choose
Psicología
Derecho
Trabajo Social
Comercio y negocios internacionales
Administración de Empresas
Ingeniería de Sistemas
Ingeniería Multimedia
Ingeniería Industrial
Contaduría Pública
Ingeniería mecánica
Matemáticas y ciencias de la computación
Posgrados
Semestre
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Lugar de procedencia
De donde viene (corregimiento, municipio, ciudad)
Your answer
Dirección actual de residencia
Your answer
Estrato socieconómico
1
2
3
4
5
6
Clear selection
Número de telefóno
Your answer
SEXO BIOLÓGICO
*
Hombre
Mujer
Intersex (personas cuyos marcadores sexuales combinan características de hembras y de machos; erróneamente conocidas como hermafroditas)
IDENTIDAD DE GENERO
*
La identidad de género es la forma como cada persona se construye, se define, se expresa y vive en relación con su sexo y los elementos de género que adopta. Así,independientemente de su sexo, seleccione como se identifica
Masculino
Femenino
Transformista (Cuando las personas asumen los roles, modos, y estéticas asignados al sexo opuesto al de su nacimiento, de una manera no permanente)
Travesti (Cuando se asumen de manera permanente)
Transexual (Cuando las personas realizan adecuaciones corporales u hormonales)
ORIENTACIÓN SEXUAL
*
Hace referencia a la dirección del deseo erótico y la afectividad de las personas en razón al sexo o identidad de género de las otras personas. Por favor seleccione:
Heterosexual (deseo erótico y afectivo hacia otras personas de sexo opuesto)
Homosexual (deseo erótico y afectivo hacia personas del mismo sexo)
Bisexual (atracción tanto hacia personas de su mismo sexo, como a personas del sexo opuesto)
Estado civil
Choose
Soltero/a
Casado/a
Unión Libre
Separado/a
Divorciado/a
Viudo/a
Estructura Familiar
*
Nuclear (padres e hijos, cónyuge e hijos o solo padres o solo cónyuge)
Monoparental Materna (solo vive con la madre con o sin hermanos)
Monoparental paterna (solo vive con el padre con o sin hermanos)
Extensa (padres, hijos y otros familiares)
Reconstituida (padrastro o madrastra y hermanos o hermanastros)
Unipersonal (persona sola)
Other:
Usted vive con
*
Por favor selección los miembros de la familia que convive con usted
Papá
Mamá
Hijos
Cónyuge
Padrastro
Madrastra
Hermanos
Tíos
Primos
Abuelos
Hermanastros
Vive solo
Other:
Required
¿Actualmente se encuentra usted trabajando?
*
Sí
No
¿En qué E.P.S. se encuentra afiliado?
*
Your answer
Next
Page 1 of 3
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Universidad Simón Bolívar - Barranquilla.
Report Abuse
Forms
