แบบฟอร์มลงทะเบียน สำหรับท่านที่มีความประสงค์บริจาคน้ำนมแม่_ธนาคารนมแม่ศิริราช
***สำคัญ!! เนื่องจากธนาคารนมแม่นำน้ำนมมาให้เด็กทารกป่วย
จึงต้องใส่ใจเรื่องความสะอาดและปลอดภัยเป็นอย่างมาก
รบกวนคุณแม่ทุกท่านให้ข้อมูลตามความเป็นจริง
เพื่อประโยชน์สูงสุดของผู้ป่วยและโรงพยาบาลศิริราชนะคะ
และข้อมูลทั้งหมดจะถูกเก็บรักษาเป็นความลับโดยธนาคารนมแม่ศิริราช
ขอบพระคุณมากค่ะ
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ชื่อ-นามสกุล *
เบอร์โทรศัพท์ที่ติดต่อได้ *
E-mail *
วันเกิดลูกคนปัจจุบัน *
MM
/
DD
/
YYYY
อำเภอและจังหวัดที่ท่านพักอาศัย *
น้ำนม stock ที่สนใจบริจาคเริ่มตั้งแต่เดือนใด ปีใด *
ปริมาณน้ำนมที่ทำ stock เก็บได้ต่อวัน (โดยเฉลี่ยต่อวัน) *
ท่านจัดเก็บน้ำนม stock ในตู้เย็นแบบไหน (เลือกได้มากกว่า 1 ข้อหากจัดเก็บหลายแบบ) *
Required
คุณสมบัติเบื้องต้นของผู้บริจาคน้ำนมแม่ *
ใช่
ไม่ใช่
ไม่แน่ใจ
1. ท่านมีสุขภาพแข็งแรง ไม่ได้กินยาหรือฉีดยาใด ๆ เป็นประจำ
2. ท่านมีน้ำนมมากเกินความต้องการของลูกและยินดีบริจาค
3. น้ำนมบริจาคมีอายุการเก็บไม่เกิน 3 เดือน
4. น้ำนมบีบเก็บในช่วงที่บุตรอายุไม่เกิน 6 เดือนหลังคลอด
5. ท่านมีการล้างมือด้วยสบู่และน้ำสะอาด ทุกครั้งก่อนการบีบเก็บน้ำนม
6. ท่านมีการเช็ดหัวนม/ลานนมด้วยสาลีชุบน้ำสะอาด ทุกครั้งก่อนการบีบเก็บน้ำนม
7. ยินดีปฏิบัติตามคำแนะนำในการบีบเก็บและการเก็บรักษาน้ำนมแม่ของธนาคารนมแม่ศิริราช
8. ผลเลือดของท่านที่ตรวจขณะฝากครรภ์ลูกคนปัจจุบันปกติทุกรายการ
9. ยินดีตอบแบบสอบถามตามความเป็นจริง และยินดีทำซ้ำทุก 2-3 เดือนหากบริจาคน้ำนมอย่างต่อเนื่อง
10. ยินดีเจาะเลือดเพื่อตรวจภาวะตับอักเสบบี ตับอักเสบซี โรคเอดส์และซิฟิลิส และยินดีตรวจซ้ำทุก 2-3 เดือนหากบริจาคน้ำนมอย่างต่อเนื่อง
หากท่านมีคุณสมบัติครบทุกข้อและมีการเปิดรับบริจาคน้ำนมเพิ่มเติม จะมีเจ้าหน้าที่ติดต่อกลับ เพื่อทำแบบสอบถามคัดกรองผู้บริจาค และนัดหมายวันเจาะเลือดที่โรงพยาบาลศิริราชเป็นลำดับต่อไป **ขอขอบพระคุณคุณแม่ทุกท่านที่สละเวลาค่ะ** *
หมายเหตุ
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report