LLCSD: Little Laker Program
If you are in need of diapers and/or other baby products, please complete this form. This information will be used for data purposes and will only be shared with the appropriate staff. | Si necesita pañales y/u otros productos para bebés, complete este formulario. Esta información se utilizará con fines informativos y solo se compartirá con el personal apropiado.
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Parent/Guardian Name | Nombre de Padre/Guardia *
Parent Email | Correo electrónico de padre *
Phone Number | Numero de Teléfono *
How many people live in your household?  |   Cuántas personas viven en su hogar *
What is your annual household income? (Response will not affect your eligibility)  |  ¿Cuál es el ingreso anual del hogar? (La respuesta no afectará su elegibilidad) *
How many people living in the household are currently employed? | ¿Cuántas personas que viven en el hogar están trabajando actualmente? *
Student Name (Last name, First name) | Nombre de Estudiante (Apellido, Primer nombre) *
School of Attendance | Escuela de Atendencia *
How old is the child you are requesting diapers for? | 

¿Qué edad tiene el niño/a para el que solicita pañales?
 *
How many children that wear diapers live in the household? | ¿Cuántos niños que usan pañales viven en el hogar? *
Diaper Size | Tamaño del pañal *
Required
Agreement | Acuerdo:
The Little Laker Program is a program that offers baby supplies such as diapers, wipes, formula, hygiene products, etc. These items are limited and based on donations. Please note that you are only allowed to request items quarterly (every 3 months). If you are in a situation where you require assistance prior to the 3 months, please contact the Family Resource Center to schedule an intake.
562-868-8241 ext. 7784, 7785, 7783
By typing your name below, you are indicating that you have read the statement above and agree.

Acuerdo | Acuerdo:
El Programa Little Laker es un programa que ofrece suministros para bebés como pañales, toallitas húmedas, fórmula, productos de higiene, etc. Estos artículos son limitados y se basan en donaciones. Tenga en cuenta que solo puede solicitar artículos trimestralmente (cada 3 meses). Si se encuentra en una situación en la que necesita asistencia antes de los 3 meses, comuníquese con el Centro de recursos familiares para programar una admisión.
562-868-8241 extensión 7784, 7785, 7783
Al escribir su nombre a continuación, indica que ha leído la declaración anterior y está de acuerdo.
 *
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