Bilan personnalisé
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Je suis
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Une femme
Un homme
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Téléphone
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Adresse
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Code Postal
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Ville
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Pays
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Quel est ta tranche d'âge?
*
18 - 25 ans
26 - 35 ans
36 - 44 ans
45 - 55 ans
56 ans et +
Date de naissance
Your answer
As-tu des enfants?
*
1
2
3
4
+4
non
Quelle est ta profession ?
*
Your answer
Quels sont tes hobbies
*
Your answer
Dans quelle(s) catégorie te retrouves-tu?
*
Aucun mal-être... Par contre j'en connais autour de moi!
Difficulté à perdre du poids ou gain de poids inexpliqué
Teint terne, problèmes de peau
Difficultés à digérer, ballonements, gaz
Transit ralenti
fatigue inexpliquée
Mal-être, stress
Sommeil perturbé
Douleurs articulaires ou musculaires / crampes
Concentration difficile
Maux de tête fréquents
Perte de cheveux, ongles cassants
Required
Si tu recherches à perdre du poids, peux-tu préciser:
Poids actuel
Your answer
Taille
Your answer
Combien de kilos souhaites-tu perdre?
Your answer
As-tu déjà entrepris un régime auparavant?
oui
Non
Clear selection
Si oui, précise
Your answer
Dans tous les cas...
Fais-tu une activité physique & sportive?
*
oui
Non
Si oui, quelle activité & combien de temps par semaine?
Your answer
Ton alimentation
Manges-tu 3 fois par jour?
*
oui
non
Other:
Manges-tu équilibré?
*
oui
La semaine oui mais pas le week-end
De temps en temps
Non pas du tout
Other:
Est-ce que tu grignotes beaucoup?
oui
non
Clear selection
Tu es plutôt?
*
Sucré
Salé
Les 2
Ni sucre, ni sel, ni gras
Combien de litre d'eau plate bois-tu par jour?
*
Moins de 1.5 litres
1.5 litres
Plus de 1.5 litres
Je ne bois pas d'eau
Bois-tu gazeux (eau, soda...)
*
oui
non
Ta santé...
As-tu des problèmes de santé ?
*
Aucun
Hypertension
Diabète
Problèmes thyroïdiens
Problèmes cardiaques
Problèmes cardio-vasculaires
Fibromyalgie
Rétention d'eau
Other:
Required
Suis-tu actuellement un traitement médical?
*
Aucun
Anti-dépresseurs / anxiolitiques
Vasolidilateurs
Traitement thyroïdiens
Chimiothérapie (en cours ou passée)
Anti-coagulants
Other:
Required
As-tu des allergies ou intolérances alimentaires?
*
oui
Non
Si oui, précise...
Your answer
As-tu une bonne digestion?
*
oui
non
Other:
As-tu un des problèmes de constipation?
*
oui
Non
Other:
As-tu tendance à être stréssé(e)
*
oui
Non
Other:
As-tu des problèmes de sommeil?
*
Oui
Non
Les filles...
Hormonalement
*
Pilule
Pré-ménopause
Ménopause
Other:
As-tu des règles douloureuses?
oui
Non
Clear selection
Fumer tue...
Es-tu fumeur?
*
oui
non
Si oui, fumes-tu des menthols?
oui
Non
Clear selection
Motivation & more
Quel est ta motivation pour atteindre ton objectif?
*
Pas motivé(e)
1
2
3
4
5
Très motivé(e)
Aimerais-tu faire partie d'un système de fidélité VIP pour gagner des cadeaux ou des bons d'achats?
*
oui
non
Required
Es-tu à la recherche d'un complément de salaire?
oui
pourquoi pas
non
Quelque chose à rajouter?
Your answer
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