訪問診療　お問合せ／お申込みフォーム
プライムクリニックでの訪問診療をご検討されている方は、こちらのフォームよりご連絡ください。後日、担当者より折り返しご連絡いたします。
電話でも随時受け付けております（042-226-5686）。なお、こちらからメールでの回答は原則として行っておりませんので、何卒ご了承下さい。
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Email *
訪問診療では、在宅で療養を行っている患者様であって、お一人で通院が困難な患者様を対象としています。 *
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お問い合わせ内容について *
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ご記入されているのはどなたですか？ *
現在、医療や介護において、お困りのことや希望されていることはありますか？ *
患者様のお名前 *
年齢 *
生年月日
例：1970年1月1日生まれの場合、「1970.01.01」とご記入ください。
性別 *
現在受けている医療処置（複数選択可） *
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患者様のご住所（訪問診療を受ける場所） *
※主な訪問診療エリアは、当院（プライムクリニック）あるいはプライムクリニック三鷹から16km圏内です。
ご連絡可能な電話番号 *
お電話さし上げるにあたり、ご都合の悪い時間帯がありましたら、お知らせください。
【当院の訪問診療をお申し込みされる方へ】
訪問診療をお申し込みされる方は、以下についても漏れなくご記載下さい。
お問い合わせ、資料請求のみの方は、回答不要ですので、一番下の送信を押して下さい。
キーパーソンの方について
「キーパーソン（Key person）」とは、ご本人の希望になるべく沿えるように、家族や関係者の意見をとりまとめて、医療者と主にやりとりする人のことを言います。多くの場合は、ご家族の代表者や、身寄りがない場合などは後見人の方に、お願いしております。
患者様とのご関係
例：「長男」、「妹」、「姪」、「後見人」。ご本人以外にキーパーソンがいない場合は、「本人」と記載して下さい。
ご氏名
フリガナ
電話番号
ご住所
訪問診療以外のご契約状況について
以下に該当するものがありましたら、ご記入下さい
ケアマネージャーのご氏名、事業所、連絡先
お薬をもらう薬局名、連絡先
薬局からのお薬の受け取り方法
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訪問看護ステーションの名称、連絡先
契約がなければ回答不要です
通院中の病院、診療科・病名など
現在通院中の病院がなければ、回答不要です
訪問診療のご契約・初診について　
※感染対策の観点から、原則として郵送契約となります。対面での契約を希望される場合、備考へご記入下さい。

【お送りする契約書類】

・訪問診療説明書
・（介護予防）居宅療養管理指導説明書
・診療等諸費用説明書
・同意書兼連絡先票　★要返送
・口座振替のご案内
・口座振替依頼書　★要返送
・口座振替依頼書記入例
・返信用封筒

契約書類のご郵送先
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診療（初診、定期診療）のご希望日について
初診、定期診療の可能日をお知らせください（できれば5つ以上、ご選択下さい）。
すでに初診と定期診療のスケジュールが調整済みの場合は、「初診・定期診療のスケジュール確定済み」をご選択下さい。
初診、定期診療の日時についてご要望がありましたら、ご記載ください。
例：「なるべく早く初診希望」「〇月以降の初診希望」「〇曜〇～〇時は不在」
初診時に医師に相談したいこと（ご病気や症状など）がありましたら、ご記入下さい。
医療保険証、介護保険証、公費関連の証明書（自立支援医療、難病、障がい者、生活保護など）がありましたら、写しをFAX、メール、郵送のいずれかでご提出下さい。ご提出がない場合、こちらから確認のお電話をさせていただく場合がございますので、ご了承下さい。
【FAX】　　042-633-4896
【メール】　x-aaaaandtltsghxk3iwmzy2nr64@primeclinic.slack.com　（受診専用アドレス）　
　　　　　　件名：患者様ご氏名　　写真をメール添付して下さい
【郵送】　　コピーを上記契約書類の返送時に同封

備考：その他、お伝えしたいことがありましたら、ご記入下さい。
ご記入ありがとうございました。後日、担当者よりご連絡いたしますので、今しばらくお待ちくださいませ。
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