けんこう教室申込
国際医療福祉大学市川病院の「けんこう教室」にご参加希望とのこと、ありがとうございます。

●第110回 「糖尿病の予防と上手なつきあい方
      講演: 野田 光彦 医師(糖尿病内科)
●開催時間 2月21日(土) 10:00~11:10(受付開始 9:30)
●開催場所 国際医療福祉大学市川病院 研究棟2階 大会議室

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