Anamneseformulier Bach Bloesem Therapie voor volwassenen

Probeer zo volledig mogelijk en eerlijk te zijn in je antwoorden. Dit is nodig om de juiste aanpak te kunnen bepalen. Uiteraard blijft de informatie vertrouwelijk en zal deze door mij bewaard worden volgens de AVG regels.

Tijdens het consult zullen we het formulier nog samen doornemen op de belangrijkste punten en zal ik doorvragen waar nodig om jou zo goed mogelijk te kunnen helpen.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Naam *
Achternaam *
Straat + huisnummer *
Postcode + woonplaats *
Telefoonnummer *
Geboortedatum *
MM
/
DD
/
YYYY
Geslacht *
Lengte *
Gewicht *
Beroep *

Wat is je thuissituatie?

*

Rook je? 

*

Wat zijn je hobby’s?

*

Vind je dat er voldoende vrije tijd voor jezelf is en hoe besteed je die graag?

*

Ervaar je regelmatig stress en zo ja, hoe uit zich dat?

*

Voel je je meestal uitgerust bij het opstaan?

*

Voel je je vaak nerveus of gespannen?

*

Ben je snel prikkelbaar?

*

Hoeveel water drink je op een dag?

*

Welke andere dranken drink je op een dag, en hoeveel?

*

Drink je alcohol? En zo ja, hoe vaak en hoeveel?

*

Hoe is je zelfbeeld? 

*

Heb je voldoende zelfvertrouwen?

*

Voel je je vaak verdrietig of maak je je ergens zorgen over?

*

Hoe gaat het met slapen?

*

Heb je last van nachtmerries?

*

Hoe kun je jouw huidige psychische toestand het best omschrijven?

*

Ervaar je op dit moment lichamelijke klachten?

*

Heb je het gevoel dat de lichamelijke klachten veroorzaakt worden door stress of door invloeden van buitenaf?

*

Geeft de locatie en aard van de klachten aan

*

Geef voor ieder van de aanwezige klachten aan waardoor deze mogelijk veroorzaakt zou kunnen worden

*

Gebruik je medicijnen? Zo ja, welke zijn dit en waarvoor neem je deze in?

*

Ben je onder behandeling van huisarts of specialist?

*

Ben je bang voor ziekte in het algemeen?

*

Hoe reageer je op ziekte in het algemeen? Gaat je door met je werkzaamheden of neem je rust als je lichaam aangeeft dat het even niet gaat?

*

Vink aan wat op dit moment het meest op jou van toepassing is (meerdere opties mogelijk):

*
Required

Hoe ga je om met veranderingen in het algemeen?

*

Heb je het idee dat jouw karakter in de laatste jaren is veranderd? Zo ja, op welke wijze?

*

Hoe is het met je energie, je concentratievermogen, jouw geheugen?

*

Heb je last van stemmingswisselingen? En zo ja, waardoor ontstaan deze?

*

Welke ingrijpende gebeurtenissen zijn er in jouw leven in de laatste 5 jaar gebeurd? Denk aan een overlijden van een dierbare, scheiding, verhuizing, geboorte of ziekte.

*

Welke andere grote, ingrijpende gebeurtenissen hebben er in jouw leven plaatsgevonden? In je jeugd, of in een latere periode?

*

Heb je te maken of te maken gehad met verslavingen?

*

Waar hoop je dat ik je mee zou kunnen helpen?

*
NB
Wanneer je een consult bij mij boekt, heb je kennisgenomen van de algemene voorwaarden zoals vermeld op www.praktijkflowing.nl en ben je daarmee akkoord.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy