Golden Valley Emergency Contact Information 2019-2020
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Email *
Student Last Name/Apellido del Estudiante
Student First Name/Nombre del Estudiante *
Student Middle Name/Segundo Nombre del Estudiante
Student Cell Phone Number/ # Celular del Estudiante
Home Address/ Domicilio *
City / Ciudad *
Zip Code / Zona Postal *
Name of Mother/Guardian  -  Nombre y Apellido de Madre/Tutor
Cell Phone Number of Mother/Guardian - Numero Celular de Madre/Tutor
Home Phone Number of Mother/Guardian - Numero de la casa de Madre/Tutor
Work Phone Number of Mother/Guardian - Numero del Trabajo de Madre/Tutor
Email Address of Mother/Guardian - Correo Electrónico de Madre/Tutor
Mother/Guardian Home Address (if different from student) - Domicilio de Madre/Tutor (si diferente de estudiante)
Name of Father/Guardian  - Nombre y Apellido de Padre/Tutor
Cell Phone Number of Father/Guardian - Numero Celular de Padre/Tutor
Home Phone Number of Father/Guardian - Numero de la casa de Padre/Tutor
Work Phone Number of Father/Guardian - Numero del Trabajo de Padre/Tutor
Email Address of Father/Step-father/Guardian - Correo Electrónico de Padre/Tutor
Father/Step-father/Guardian Home Address (if different from student) - Domicilio de Padre/Tutor (si diferente de estudiante)
Emergency Contacts other than parents (must be at least 18 years old) We will attempt to contact parents first. Emergency contacts will ONLY be called in case of an emergency IF unable to reach parents.
Contactos en caso de emergencia quien no son padres (necesitan tener más de 18 años). Llamamos los padres al principio.  Llamamos a los otros contactos solo en caso de emergencia y cuando no podremos contactar a los padres.
Emergency Contact #1 - Last Name / Apellido de Primer Contacto en Caso de Emergencia *
Emergency Contact #1 - First Name / Nombre de Primer Contacto en Caso de Emergencia *
Emergency Contact #1 - Phone Number / Numero de Primer Contacto en Caso de Emergencia *
Emergency Contact #2 - Last Name / Apellido de Segundo Contacto en Caso de Emergencia *
Emergency Contact #2 - First Name / Nombre de Segundo Contacto en Caso de Emergencia *
Emergency Contact #2 - Phone Number / Numero de Segundo Contacto en Caso de Emergencia *
If you are unable to reach me in case of emergency, illness, or disciplinary reason, you are authorized to contact or release my son/daughter to the adults listed above.
Si no puede llegar a la escuela en caso de emergencia, enfermedad o razones disciplinarias, le doy permiso para que se comunique o libere a mi hijo/a a los adultos mencionados anteriormente.
Permission to release / Permiso para liberar
Clear selection
List any medical condition which restricts physical activity or requires special attention.  Include conditions such as asthma and allergies such as peanut and/or bee stings.  If none, please indicate “NONE”.
Indique problemas importantes de salud que afectan actividades físicas que requiren apoyo especial. Si no hay, indique "ningun":
My child is allergic to the following medications/Mi hijo tiene alergia a los siguientes medicamento(s).
My child is currently taking the following medications/Mi hijo actualmente toma los siguiente medicamentos.
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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