お米キララ2017 参加申し込み書
お田植えから収穫まで、お米作りを体験する「お米キララ」。
お申込みはこのフォームからお願いいたします。
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参加希望日 参加される日にチェックを入れてください。
現時点で、お田植え以降の予定が不明の方は、それぞれ締め切り日までに、メール(kilala@hakusyu.jp)もしくはお電話(090-3209-5459 平河 夏)にてご連絡ください。
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参加者氏名、ふりがな、年齢、性別、生年月日※参加する方全てをご記入ください。
例 1)白州 太郎 はくしゅう たろう 10歳 男 2006年8月1日生 2)白州 花子 はくしゅう はなこ 8歳 女 2009年4月5日生 
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郵便番号(半角数字、- ハイフン付きにてお願いいたします)
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ご住所(都道府県よりご記入ください)
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マンション・アパート名
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電話番号(半角数字、- ハイフン付きにてお願いいたします)
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初めて参加される方は「きっかけ」を教えてください
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キララの学校に参加したことのある兄弟姉妹・お友達がいらしたら、お名前を教えてください
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参加するお子さんについて、特に心配なこと・スタッフが注意を要することがあれば、ご記入ください
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お子さんの写った写真を白州郷牧場関連の媒体(印刷物・ホームページなど)に掲載することがあります。掲載してほしくない場合、以下にチェックを入れてください。
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