Vul dit formulier in en maak je aanvraag ontvankelijk:
Gelieve gebruik te maken van één van deze browsers: Google Chrome, Mozilla Firefox, Microsoft Internet Explorer of Microsoft Edge.
Geef ons enkele momenten door wanneer je kan langskomen voor de bespreking in onze kantoren.
Doorniksesteenweg 214a, 8500 Kortrijk
In de week van: *
geef bijvoorbeeld in van "14/05" tot "18/05"
Your answer
maandag
dinsdag
woensdag
donderdag
vrijdag
09:00
10:00
11:00
13:00
14:00
15:00
16:00
Naam aanvrager: *
Your answer
Functie aanvrager: *
Indien andere geselecteerd, specifieer je antwoord:
Your answer
Contactgegevens aanvrager:
GSM / telefoon: *
Your answer
E-mailadres: *
Your answer
Adres van het project:
Straat + nummer *
Your answer
Postcode - gemeente: *
Adres voor facturatie:
Naam *
Your answer
Straat + nummer: *
Your answer
Postcode: *
Your answer
Gemeente: *
Your answer
KBO-nummer of BTW-nummer of rijksregisternummer: *
Your answer
Te bespreken onderwerpen / vragen: *
Your answer
Je contactpersoon kan je steeds om meer info vragen en zal je contacteren voor het vastleggen van een overlegmoment.
Akkoord *
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Hulpverleningszone Fluvia. Report Abuse