JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Vul dit formulier in en maak je aanvraag ontvankelijk:
Gelieve gebruik te maken van één van deze browsers: Google Chrome, Mozilla Firefox, Microsoft Internet Explorer of Microsoft Edge.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Geef ons enkele voorstellen door wanneer je zou kunnen langskomen voor de bespreking in onze kantoren. Een preventionist neemt nog contact met u op om een datum vast te leggen.
Doorniksesteenweg 214a, 8500 Kortrijk
In de week van:
*
geef bijvoorbeeld in van "14/05" tot "18/05"
Your answer
maandag
dinsdag
woensdag
donderdag
vrijdag
09:00
10:00
11:00
13:00
14:00
15:00
16:00
maandag
dinsdag
woensdag
donderdag
vrijdag
09:00
10:00
11:00
13:00
14:00
15:00
16:00
Naam aanvrager:
*
Your answer
Functie aanvrager:
*
Choose
Architect
Bouwheer
Aannemer
Uitbater
Anders
Indien andere geselecteerd, specifieer je antwoord:
Your answer
Contactgegevens aanvrager:
GSM / telefoon:
*
Your answer
E-mailadres:
*
Your answer
Adres van het project:
Straat + nummer
*
Your answer
Postcode - gemeente:
*
Choose
8570 - Anzegem
8580 - Avelgem
8540 - Deerlijk
8530 - Harelbeke
8500 - Kortrijk
8520 - Kuurne
8880 - Ledegem
8860 - Lendelede
8930 - Menen
8587 - Spiere-Helkijn
8790 - Waregem
8560 - Wevelgem
8710 - Wielsbeke
8550 - Zwevegem
Adres voor facturatie:
Naam
*
Your answer
Straat + nummer:
*
Your answer
Postcode:
*
Your answer
Gemeente:
*
Your answer
KBO-nummer of BTW-nummer of rijksregisternummer:
*
Your answer
Te bespreken onderwerpen / vragen:
*
Your answer
Je contactpersoon kan je steeds om meer info vragen en zal je contacteren voor het vastleggen van een overlegmoment.
Akkoord
*
Ik ga akkoord met het retributiereglement, raadpleegbaar bij de startpagina
https://preventie.hvzfluvia.be
.
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Hulpverleningszone Fluvia.
Report Abuse
Forms
