ID karte
Lūdzu aizpildiet šo formu, ja vēlaties, lai Jums tiktu izgatavota ID karte.
Jūsu vārds, uzvārds: *
Your answer
Jūsu personas kods: *
Your answer
Jūsu diagnoze: *
Diagnozes smaguma pakāpe: *
Ārstniecības iestāde:
Ārstējošais ārsts-hematologs:
Jūsu kontakttālrunis: *
Your answer
Jūsu e-pasta adrese: *
Your answer
Bērnu vecākiem - vārds, uzvārds:
Your answer
ID kartes saņemšana: *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.