Stichting De Bevlogen Huisartsen
Formulier voor registratie deelname aan landelijke belangenbehartiging.
Vul hieronder uw gegevens in om uw steun uit te spreken, en uw donatie kenbaar te maken. Na invullen ontvangt u binnen 2 uur automatisch een factuur met gegevens hoe u kunt betalen. Niets ontvangen? Mail de penningmeester op dokterschaap@gmail.com. De Bevlogen Huisartsen werken zelf onbezoldigd - alle gelden zijn bestemd voor inzet van de noodzakelijke externe partijen.
Email *
Wat is uw volledige naam? *
Woonplaats? *
Ik ben... *
Ik steun jullie graag en ben bereid het volgende bedrag te doneren (in euro's): *
Wij vragen als streef om €1000 per huisarts. We zien steeds meer donerende waarnemers: elk bedrag is welkom. Voor toegang tot het besloten forum ligt de drempel op minimaal €250.
Toestemming mailing
Graag blijven we in contact, bijvoorbeeld om u toegang te verlenen tot het besloten forum op onze website. Maar ook om u incidenteel op de hoogte te brengen van onze bezigheden, of in een later stadium te informeren naar een vervolgdonatie. Mogen we hiervoor uw mailadres gebruiken?
Toestemming gebruik mailadres: *
Lidmaatschap VPH/LHV? *
Bent u lid van een van de volgende beroepsverenigingen:
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms