🌿ヒアリングシート

ご相談の機会をいただき、ありがとうございます😊

当日スムーズにお話できるように、
事前に簡単なヒアリングシートへのご記入をお願いしています🌿

体調やご希望を知るためのものなので、
分かる範囲で大丈夫です☺️

リラックスしてご記入くださいね✨

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🔸お名前 *
🔸ふりがな *
🔸性別 *
🔸身長 *
🔸体重 *
🔸ご希望の連絡方法をお知らせください *
🔻LINE登録🔻
https://lin.ee/P8nrwBB
※ご登録後は、LINEから「お名前」を送ってください✨
（確認ができないとやり取りできない場合があります）
🔸メールアドレス（ご入力の控えが届きます） *

ご入力後、自動返信メールが届きます。確認しやすいメールアドレスをご入力ください。

🔸ファスティングをしたことはありますか *
🔸ファスティングの目的を順番にお書きください。

1.ダイエット（脂肪燃焼・減量）
2.美容・エイジングケア
3.デトックス（老廃物・有害物質の排出）
4.腸内環境の改善
5.病気予防
6.体質改善
7.運動能力向上
8.アレルギー体質改善（アトピー・花粉症・喘息等）
9.自律神経の安定（ストレスの緩和）
10.こころの病（病名）
11.女性特有の悩み
12.免疫力を上げる
13.妊活中
14.その他（内容もご記載ください）
 *
🔸よく食べるもの *
Required
🔸食事の噛む回数 *
🔸排便について *
🔸水の摂取量 *
一日およそ何Ｌお水を飲んでいますか？
🔸喫煙について *
🔸飲酒について *
🔸自覚症状（複数選択） *
Required

🔸健康の為に実践されている健康法や食事法はありますか？

🔸その他の症状、現在治療中、または経過観察中の不調はありますか？
あれば病名もご記入ください。
🔸アレルギー疾患がある方はアレルギー名をご記入ください。
🔸現在服用している薬、常備薬、鎮痛剤、漢方薬はありますか？
🔸現在摂取している栄養補助食品（サプリメント）はありますか？
🔸ストレスやこころに不調のある方は、書ける範囲で病名や症状をお書きください。
🔸日々のストレスは
 *
🔸痩せやすい体質ですか *
🔸冷えやすい体質ですか *
🔸胃腸は弱いほうですか（下痢・便秘をしやすい）
 *

🔸疲れやすい・低血糖になりやすいですか

 *
🔸他に当てはまるものがあればチェック、ご記入してください
🔸現在妊娠中・または授乳中ですか（女性） *
ユメリア式
ファスティングセラピー
住所：大阪市住吉区長居西2-10-21-401
ユメリア　西　奈穂美（ニシ ナオミ）
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