Formulário para solicitação de atendimento psicológico individual, no modelo “Valor Solidário”.

Disponibilização de vagas limitadas para “atendimento solidário”, ou seja, atendimentos de custo diferenciado para pessoas que precisam fazer psicoterapia mas que, no momento, possuem dificuldades em arcar com o custo normal do serviço.

São disponibilizadas poucas vagas neste modelo e por esse motivo, a escolha é realizada de forma eletiva, sendo analisados individualmente, caso a caso. Se você deseja pleitear uma das vagas disponíveis, preencha o questionário psicossocial abaixo, da maneira mais completa e honesta possível.

ATENÇÃO: O preenchimento do cadastro “NÃO GARANTE” o atendimento.


Email *
Nome completo *
E-mail *
Endereço *
Número de telefone *
Data de nascimento *
Nome completo do responsável, caso menor
(Escreva “não se aplica”, se for o caso)
 *
Relação do responsável com o paciente: *
Atualmente recebe algum auxílio financeiro do governo? *
Required
Se sim, qual(is)?
(Caso não receba, digite "não se aplica")
 *
Estado civil: *
Qual o modelo de atendimento de sua preferência? *
Possui alguma necessidade especial? Descreva. *
Grau de instrução: *
Qual sua profissão? *
Qual sua ocupação? *
Renda mensal individual *
Renda mensal Familiar *
Quantas pessoas residem em sua casa, contando com você?
(Descreva quantidade de adultos e crianças)
 *
Possui casa própria ou alugada? *
Qual o valor que você dispõe para pagar por consulta? *
Qual o melhor período para atendimento? *
Descreva, com o máximo de detalhes possível, o(s) motivo(s) da sua busca por psicoterapia. *
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