不安症に対する認知行動療法スーパービジョン申込フォーム
不安症の認知行動療法のスーパービジョンをご希望の方は、『スーパービジョンに関する覚書(不安障害の認知行動療法)(研修者用)』をよくご覧いただいたうえで、以下のフォームに必要事項をご記入ください。
※以下のアンケートはスーパーバイザーとのマッチングの際に参考にさせていただきますが、必ずしも希望とおりとはいかない場合もあることをご了承ください。
氏名
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所属機関
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所属機関所在地(住所)
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ご連絡先(メールアドレス:携帯メールアドレス不可)
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臨床経験年数
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認知行動療法の経験年数
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認知行動療法の経験症例数
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スーパーバイズで使用する電話番号(携帯電話でも可能)
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Skypeの使用
スーパービジョンを希望する症例について
その他希望や特記事項など
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以下Aのスーパービジョンに関する覚書(不安障害の認知行動療法)(研修者用)を読んで、その内容に同意します
A.スーパービジョンに関する覚書(不安障害の認知行動療法)(研修者用)
スーパービジョンに関する覚書(不安障害の認知行動療法)(研修者用)
◎料金について
 スーパーバイジー(研修者)が1回6千円(16回分で合計9万6千円)の料金をスーパービジョン申し込み時点で、16回分まとめて、料金を日本不安症学会事務局の口座に払う。日本不安症学会事務局は、スーパーバイザーとスーパーバイジー(研修者)両者のマッチングを行い、両者に相互の連絡先を連絡する。

◎役割について
1.  スーパーバイザーが提供する「スーパービジョン」とは、電話(あるいは対面)での指導(1回30分、16回分で合計8時間)とする。 (スーパーバイザーがSKYPEを選ぶことはできるが、スーパーバイジー(研修者)は選べない。電子メールでのやりとりは、スーパービジョンの時間調整などには使うとしても、原則、スーパービジョンに含まない無償サービスなので、スーパーバイザーが返事をするしないを選ぶことができる)。
2. 電話代(あるいは交通費)は、スーパーバイジー(研修者)が負担する(電話は、スーパーバイジー(研修者)がスーパーバイザーへかける。対面は、スーパーバイジー(研修者)がスーパーバイザーのもとへ訪問するのが原則である)。
3. 電話番号は、公的な電話だけでなく、私的な携帯電話を使用することが可能である。
4. 「スーパービジョン」の開始日、時間帯・曜日については、スーパーバイザーとスーパーバイジー(研修者)の間で話し合い、相互に都合のつく時間帯・曜日を調整し、合意するものとする(日本不安症学会は、両者のマッチングは行うが、開始日時の調整や時間帯・曜日の調整を一切負わない。)
5. スーパーバイザーとスーパーバイジー(研修者)は、1回30分×16回行ったことを、各自が回数記録表を作成し、管理し、双方でやった、やらないのトラブルがないようにする。(日本不安症学会は、両者のマッチングは行うが、相互のトラブルの解決の責任を一切負わない。)
6. スーパービジョン開始日から1年で、担当患者の来院間隔が空きすぎるなどして、16回のスーパービジョン回数に残り回数があったとしても、失効するものとする。
7. 担当患者が16回の途中でドロップアウトした場合、その患者についてのスーパービジョンを16回まで行うことは可能だが、別の患者のスーパービジョンは行うことができない。

 不安障害の認知行動療法は、実証的研究により、症状を改善する効果を証明したマニュアルに基づいて行われます。二日間ワークショップ修了後に、1回30分、合計16セッションのスーパービジョン(有料1回30分で6千円、合計9万6千円を一括前払い)を受けていただきますように、お願い申し上げます。

1. スーパービジョンを受けていただくために、スーパーバイザーとのマッチングを行いますので、希望者は、日本不安症学会事務局まで、メールにてご連絡をいただきますようお願いいたします。  email:office@jpsad.jp
2. スーパーバイザーから、適切に実践していただけていないというご連絡があった場合や、日本不安症学会の教育研修委員会が同様に判断した場合には、実践を中止させていただき、認定を取り消させていただく場合があります。
3. 不安障害の認知行動療法をスーパービジョンのもとで、適切な実践をしていただいた際には、あらためて、日本不安症学会から、運転免許証サイズの顔写真および氏名入りの認定カードを発行させていただき、送付させていただきます。この時点で、日本不安症学会のホームページ上の「認定 不安障害の認知行動療法 治療者リスト」に、お名前とご所属を掲載、公開させていただきます。
4. WEB上での認定リストの有効期間は5年間とし、有効期間を超える前に日本不安症学会に連絡、更新手続きをお願いします。

以下Bの不安障害の認知行動療法のアウトカム・データ収集のご協力にあたっての同意事項の説明」を読んで、その内容に同意します
B.不安障害の認知行動療法のアウトカム・データ収集のご協力
不安障害の認知行動療法のアウトカム・データ収集のご協力にあたっての同意事項のご説明
(以下、書式が変更になる場合がございます。ご理解をお願い申し上げます。)

 不安障害の認知行動療法は、実証的研究により、症状を改善する効果を証明したマニュアルに基づいて行われます。臨床現場での症状評価尺度に関する実績データをご提供いただき、今後の保険点数の改定のための実証的研究にご協力いただければ、幸いです。以下の項目の内容にご同意いただきますように、お願い申し上げます。
1. 不安障害の認知行動療法を実施する際には、疾患ごとに指定された症状評価尺度を用いて、患者の症状の程度を常に把握することが重要です。そこで、指定されたEXCELファイルのデータ入力フォーマットを用いて、患者氏名などの個人情報は含まない形で、実施前後(①実施前 ②実施直後 ③開始から1年後フォローアップ)の症状評価尺度のデータを入力し、ご自分でご確認いただきますとともに、今後お知らせする方法で(専用WEBサイトから、アップロードする形を予定しています)、ご提出いただきますようにお願いいたします。(EXCELファイルのフォーマットは、実施開始までに、ご入手ください)。

2. 不安障害の認知行動療法の実施後、少なくとも5年間は、患者の症状評価尺度の質問紙などの原本および入力データの原本をご所属先に、個人情報として保管していただきますようお願いいたします。なお、研究の公正を維持するために、必要時には、原本を第三者が確認させていただくことがあります。

3. 不安障害の認知行動療法を適切に普及していくために、ご提出いただいたデータは、効果検証のために分析され研究発表・論文その他に(データの出所が特定されない形で)使用されますことに、ご同意いただけますように、お願い申し上げます。また、将来計画される同様の研究にとっても貴重なものになるので、将来の研究のためにも使わせていただけるようお願いいたします。

4. ご提出いただいたデータの結果が特許権等の知的財産を生み出す可能性がありますが、その場合の知的財産権は研究者もしくは所属する研究機関に帰属します。当該解析に関して、利益相反(起こりうる利害の衝突)が存在しないことを確認しています。

5. 本実証的研究について知りたいことや、心配なことがありましたら、遠慮なく、下記の研究責任者にご相談ください。
清水栄司 千葉大学大学院医学研究院教授 neurophys1@ML.chiba-u.jp
TEL:043-226-2027            FAX:043-226-2028

<不安障害の認知行動療法のアウトカム・データ収集に関する同意書>
私は、不安障害の認知行動療法のアウトカム・データ収集にあたっての説明事項を読み、その各項目について同意いたしました。私は、本日以降、不安障害の認知行動療法を実践するにあたり、以下の事項に協力することに同意いたします。

1、 実施前後のデータを、所定のフォーマットに入力し、WEB上で提出すること
2、 実施後5年間は、データの原本を保管すること
3、 データ分析結果を、研究発表・論文、その他に使用されることに同意すること
4、 研究成果に関する権利を放棄すること
5、 研究責任者に相談できること

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