WESD Social Services Referral Form

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Please complete this form if you are in need of resources/services from the WESD Social Services Team. *If you suspect abuse, neglect or there is a mental health crisis immediately make direct contact with school social worker or administrator. If child is in immediate danger, please call 911

Favor de completar este formulario si necesita recursos/servicios del Equipo de Servicios Sociales del WESD. * Si sospecha abuso, negligencia o existe una crisis de salud mental, comuníquese de inmediato con el trabajador social o el administrador de la escuela. Si el niño está en peligro inmediato, favor de llamar al 911.

Email *

Date of Referral (Fecha de Referencia): *

YYYY

School Student Attends (Escuela a la que el Estudiante Asiste): *

Student First and Last Name (Nombre y Apellido del Estudiante): *

WESD Student Perm ID # (Número de Identificación Permanente del WESD) (6 digits):

Grade (Grado): *

Is student currently or in process of receiving special education services? (¿Está el estudiante actualmente o en proceso de recibir servicios de educación especial?): *

First and last name of person making referral (Nombre y Apellido de la persona que hace la referencia): *

Phone Number (Número Telefónico):

Relationship to student (Relación al Estudiante): *

teacher/school staff (maestro/personal escolar)

administrator (administrador)

parent/guardian (padre/guardián)

self (Yo)

other (otro)

Reason for referral (check all that apply): *If you suspect abuse, neglect or there is a mental health crisis immediately make direct contact with school social worker or administrator. If child is in immediate danger, please call 911 (Razón por hacer la referencia (marque todo lo que corresponda): * Si sospecha abuso, negligencia o existe una crisis de salud mental, comuníquese de inmediato con el trabajador social o el administrador de la escuela. Si el niño está en peligro inmediato, favor de llamar al 911): *

*Mental Health Crisis - Suicide/Self-Harm (Crisis de Salud Mental: Suicidio/Autolesionarse)

*Suspected Abuse/Neglect - Mandated Reporting (Sospecha de Abuso/Negligencia: Reporte Obligatorio)

Emotional Support - anxiousness/sadness/stress (Apoyo Emocional: Ansiedad/Tristeza/Estrés)

Homelessness/Out of home placement (Personas sin Hogar/Colocación Fuera del Hogar)

Family Stressors - death, loss, COVID related concerns, financial, child care (Estresores Familiares: Muerte, Pérdida, Preocupaciones relacionadas con COVID, Finanzas, Cuidado de niños)

Social/Behavioral Support - peer conflicts, anger, impulsivity (Apoyo Social/de Comportamiento- conflictos entre compañeros, ira, impulsividad)

Basic Needs - food, clothing, housing (Necesidades Básicas: comida, ropa, vivienda)

Lack of resources related to school participation (device, technology, internet, school supplies, uniforms, backpacks ( Falta de recursos relacionados con la participación escolar (dispositivo electrónico, tecnología, internet, abastecimiento escolar, uniformes, mochilas))

Other (otro)

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