PRÉ-CADASTRO
GRUPO DE APOIO À ESTRUTURAÇÃO DAS INSTITUIÇÕES DA SOCIEDADE CIVIL, ATUANTES NO TRATAMENTO DE DEPENDÊNCIA QUÍMICA DO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
Email address *
INFORMAÇÕES GERAIS
1. Instituição/Nome Fantasia: *
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2. Razão Social: *
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3. Há Registro no CNPJ? *
4. Caso tenha CNPJ informe o número abaixo:
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5. Representante Legal: *
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6. Endereço: *
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7. Município (Se for de outro Estado favor especificar Estado e Município na opção "Outro") *
8. CEP *
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9. Possui Estatuto? *
10. Se sim, pode fornecer cópia?
11. Possui Registro em Cartório? *
12. Se sim, qual tipo?
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13. Números de Telefones ou Celulares com DDD: *
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14. Possui Registro em Conselho? *
15. Se sim, Qual? E qual o Número de Registro?
Your answer
16. Possui Autorização do Corpo de Bombeiros para Funcionamento? *
17. Possui Alvará Sanitário Válido (municipal ou estadual)? *
18. Possui Alvará de Funcionamento? *
19. Qual a Natureza da Instituição? *
20. Se Governamental, qual Esfera?
21. Se Não Governamental:
22. Ano que a instituição começou a funcionar: *
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23. Possui ata da eleição da diretoria em exercício? *
24. Se sim, é registrada em cartório?
25. Possui ata das 3 reuniões ordinárias? *
26. Possui relatório das atividades desenvolvidas? *
27. Qual o nº de afiliados e o quadro de pessoal/voluntários? *
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28. Abrangência das atividades da instituição: *
29. Localização da Instituição: *
30. A instituição já respondeu ou está respondendo a algum processo/interdição? *
31. A instituição possui articulação com movimentos sociais ou conselhos? *
32. Se sim, qual(is)?
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TRATAMENTO E USUÁRIOS ATENDIDOS
1. Número de leitos de internação e acolhimento: *
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2. Capacidade média de atendimento mensal da instituição (pessoas atendidas/mês) *
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3. Há registro de capacidade mensal de atendimento na instituição? *
4. Se sim, qual a taxa média de ocupação?
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5. Qual o período médio de tratamento/permanência previsto para o usuário na instituição (especificar anos, meses e dias): *
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6. A instituição possui vinculação religiosa? *
8. Sexo do público alvo atendido pela instituição: *
9. Faixa etária do público-alvo atendido pela instituição: *
Required
RECURSOS FINANCEIROS E FÍSICO-MATERIAIS
FONTE DOS RECURSOS FINANCEIROS
1. Recursos Públicos/Governo *
Required
2. Outras Fontes de Recursos *
Required
3. Geração de Receita Própria *
Required
4. Tipos de doações que a instituição recebe: *
Required
5. Se outro, favor especificar:
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6. Outras informações prestadas:
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7. Observações:
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Data de Preenchimento *
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