KARTA KWALIFIKACYJNA

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

zgodna z rozporządzeniem Ministra Edukacji i Nauki z dnia 22 lipca 2021 r. (poz. 1548)

Email *

I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU

1. Forma wypoczynku - obóz
2. Termin wypoczynku - 19 sierpnia – 25 sierpnia 2024 r.
3. Adres wypoczynku - Ośrodek Wypoczynkowy ul. Wczasowa 2, 16-300 Augustów

Szczecin, dnia 07 czerwca 2024r. ks. Paweł Ostrowski - Prezes Zarządu
Fundacja SZCZECIŃSKA

II. INFORMACJE DOTYCZĄCE UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

Imię (imiona) *

Nazwisko *

Imiona i nazwiska rodziców *

Rok urodzenia *

YYYY

Numer PESEL uczestnika wypoczynku *

Adres zamieszkania *

Adres zamieszkania lub pobytu rodziców *

Numer telefonu rodziców lub numer telefonu osoby wskazanej przez pełnoletniego uczestnika wypoczynku, w czasie trwania wypoczynku *

Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym *

Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym i stosowanej diecie (np. na co uczestnik jest uczulony, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary) *

oraz o szczepieniach ochronnych (wraz z podaniem roku lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień):

tężec *

błonica *

inne *

data *

YYYY

(podpis rodziców/pełnoletniego uczestnika wypoczynku) *

III. DECYZJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU O ZAKWALIFIKOWANIU UCZESTNIKAWYPOCZYNKU DO UDZIAŁU W WYPOCZYNKU

Postanawia się:
zakwalifikować i skierować uczestnika na wypoczynek
odmówić skierowania uczestnika na wypoczynek ze względu

Szczecin, dnia 25 lipca 2024r. ks. Paweł Ostrowski - Prezes Zarządu
Fundacja SZCZECIŃSKA

IV. POTWIERDZENIE PRZEZ KIEROWNIKA WYPOCZYNKU POBYTU UCZESTNIKA WYPOCZYNKU W MIEJSCU WYPOCZYNKU

Uczestnik przebywał Ośrodek Wypoczynkowy ul. Wczasowa 2, 16-300 Augustów
(adres miejsca wypoczynku)
od dnia 19 sierpnia 2024 do dnia 25 sierpnia 2024 r. .........................................................................
(data) (podpis kierownika wypoczynku)

V. INFORMACJA KIEROWNIKA WYPOCZYNKU O STANIE ZDROWIA UCZESTNIKAWYPOCZYNKU W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU ORAZ O CHOROBACH PRZEBYTYCHW JEGO TRAKCIE

.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
..................................... .........................................................................
(data) (podpis kierownika wypoczynku)

VI. INFORMACJA I SPOSTRZERZENIA WYCHOWAWCY WYPOCZYNKU DOTYCZĄCE POBYTU UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
..................................... ........................................................................
(data) (podpis wychowawcy wypoczynku)

A copy of your responses will be emailed to the address you provided.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

reCAPTCHA

Privacy Terms

This form was created inside of Fundacja SZCZECIŃSKA.

Does this form look suspicious? Report

Forms