Formulaire d'inscription 2017

Merci de compléter le formulaire ci-dessous.

La priorité est accordée aux coureurs qui prennent l'autocar de l'organisation. S'il reste des places disponibles dans l'autocar, les accompagnants seront les bienvenus.

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    Attention

    Votre inscription ne sera validée qu'après le versement ultérieur d'un acompte de 100 €. La demande d'acompte vous sera adressée par mail. Le solde devra être payé avant le 1er avril 2017. L'absence d'un paiement dans les délais annule l'inscription. Les paiements sont à effectuer sur le compte BE36 3100 9242 1181 au nom de Georges Declercq avec en communication : prénom - nom - Juracime.