Karta kolonijna Łapanów 2017
Termin wyjazdu: 3-13 sierpnia 2017.

Koszt obozu to 950 złotych płatnych przelewem na konto Potoku do 15 czerwca:

Stowarzyszenie Promocji Kultury i Nauki (SPKiN)
ul. Filtrowa 27
02-057 Warszawa
37 1160 2202 0000 0000 7578 9342
tytułem Imię i nazwisko Niepołomice 2017.

Osoby kontaktowe w czasie trwania kursu:

Michał Jungiewicz 785 103 082,
Mateusz Zienkiewicz 696 262 196,
Michał Siekański 512 607 538

Imię i nazwisko uczestnika *
Your answer
Adres zamieszkania (ulica, kod, miejscowość) *
Your answer
PESEL *
Uwaga! Bardzo prosimy o wpisanie numeru PESEL w cudzysłowach " "
Your answer
Data urodzenia (rrrr-mm-dd) *
Your answer
Telefon uczestnika *
Your answer
Adres e-mail uczestnika *
Your answer
Imię taty *
Your answer
Telefon taty *
Your answer
Adres e-mail taty *
Your answer
Imię mamy *
Your answer
Telefon mamy *
Your answer
Adres e-mail mamy *
Your answer
Uwagi zdrowotne *
Przebyte choroby (napisać, w którym roku życia) oraz stan zdrowia obecnie - czy jest coś, o czym Opiekunowie powinni wiedzieć lub na co zwracać uwagę?
Your answer
Uwagi dot. zachowania
Czy Opiekunowie powinni wiedzieć o czymś szczególnym?
Your answer
Uwagi żywieniowe
Czy syn jest na coś uczulony/przyjmuje jakieś leki?
Your answer
Inne uwagi
Your answer
W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje. Stwierdzam, że podałem (am) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu mu właściwej opieki w czasie pobytu dziecka na obozie. *
Required
Fundusz stypendialny
Fundusz stypendialny ma na celu, umożliwić udział w wyjeździe tym, którzy mają trudności finansowe. Jest utworzony przez rodziców, uczestników lub inne osoby. Wsparcia na cele Funduszu Stypendialnego należy kierować do: Fundacja Współpracy Międzynarodowej, ul. Marszałkowska 83/6, 00-683 Warszawa. Numer rachunku bankowego: 51 124010241111000002678256 z dopiskiem „Lato 2017 – [nazwa wyjazdu]”
Język obcy do nauki podczas obozu *
Rozmiar koszulki *
W jaki sposób dowiedzieli się Państwo o wyjeździe?
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms