勘六縁定期購入お申し込みフォーム
お米の選択
元年産は「遠野4号」のみ在庫がございます。2年産の新米予約の方は、すべての品種からお選びいただけます。
品種 *
内容量(税込価格) *
その他 を選択した場合はご指定の内容量(kg数)をご入力下さい。金額は追ってご連絡致します。
精米状態 *
その他 を選択した場合はご指定の精米歩合をご入力下さい。毎回異なる精米歩合や、注文量のうち1Kgを玄米、2Kgを5分づきという細かなご指定も可能です。ご不明な点はご相談下さい。
お届けスケジュール
基本的には毎月最終週の金曜日に発送致します。お届けのご指定がある場合、ご希望のお届け日にお届けします。なお、時間指定も可能です。
お届け開始月 *
お届けサイクルの選択
お届け日については、お申込み後に年間の発送スケジュールをお知らせしますのでそちらをご覧ください。まずは一度食べてみたいと思う方は「その他」を選択し「お試し」の旨をご記入下さい。
月指定
その他を選択した場合はご指定のサイクル、もしくは「お試し」の旨をご入力ください。
Clear selection
時間指定
Clear selection
お支払方法の選択 *
振込先口座は、お送りした商品と同封してご連絡致します。
ご注文者情報
お名前 *
郵便番号 *
(半角数字)
都道府県 *
市区町村 *
番地 *
マンション名など
電話番号 *
(半角数字) 携帯電話可
メールアドレス *
(半角英数字記号)
お届け先
ご注文者のご住所と異なる場合のみご入力ください。
郵便番号
(半角数字)
都道府県
市区町村
番地
マンション名など
ご要望
何がきっかけで、このお米を知りましたか?
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.