JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Кремінська МВА та ДРУЦКРОІ «Донбас-Прикарпаття». Потреби серед осіб та дітей з інвалідністю з числа мешканців Кремінської громади у реабілітаційних послугах
Кремінська МВА у співпраці з ДРУЦКРОІ «Донбас-Прикарпаття» збирає потребу серед осіб та дітей з інвалідністю з числа мешканців Кремінської громади у реабілітаційних послугах.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Прізвище, ім'я та по-батькові
*
Введіть ПІБ
Your answer
Дата народження
*
MM
/
DD
/
YYYY
Номер контактного телефону
*
10 цифр, починаючи з "0": 0ХХХХХХХХХ
Your answer
Ви перемістились з ...
*
Вкажіть населений пункт Кремінської громади, звідки Ви перемістились після 24.02.2022 р.
Choose
м.Кремінна
сел.Житлівка
сел.Стара Краснянка
сел.Діброва
сел.Кузьмине
с.Червонопопівка
с.Піщане
с.Новокраснянка
с.Суровцівка
с.Пшеничне
с.Голикове
Ви перемістилися до ...
*
Вкажіть населений пункт та область України, де Ви мешкаєте в теперішній час
Your answer
Чи маєте групу інвалідності
*
Ні
Так, І група
Так, ІІ група
Так, ІІІ група
Чи маєте хронічні захворювання?
*
Ні
Так
Якщо маєте хронічні захворювання, напишіть, які саме
Your answer
Даю згоду на обробку отриманої інформації
*
Так
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
