SKRINING KESEHATAN JIWA (11 - 18 Tahun)
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nama Petugas yang melakukan Skrining *
TEMPAT PELAYANAN *

DATA DASAR
Nama Peserta *
NIK *
TANGGAL LAHIR *
MM
/
DD
/
YYYY
JENIS KELAMIN *
Nomor Hp
PEKERJAAN *
ALAMAT DOMISILI *
STATUS MENIKAH *
Jika masih sekolah, sebutkan nama sekolahnya 

Kuesioner Kekuatan dan Kesulitan pada Anak (Strengths and Difficulties Questionnaire) usia 11 –18 tahun

Untuk setiap pernyataan, klik pada kolom sesuai dengan pilihan anda, sebagaimana terjadi pada dirimu selama enam bulan terakhir (semua harus dijawab !!) 

1. Saya berusaha bersikap baik kepada orang lain. Saya peduli dengan perasaan mereka *
2. Saya gelisah, saya tidak dapat diam untuk waktu lama *
3.  Saya sering sakit kepala, sakit perut atau macam2 sakit lain *
4.  Kalau saya memiliki mainan CD (kaset) atau makanan saya biasanya berbagi dengan orang lain *
5.  Saya menjadi sangat marah dan sering tidak bisa mengendalikan kemarahan saya
Clear selection
6.  Saya lebih suka sendirian daripada bersama dengan orang-orang yang seumur saya *
7.  Saya biasanya melakukan apa yang diperintahkan oleh orang lain *
8.  Saya banyak merasa cemas atau khawatir terhadap apapun *
9.  Saya selalu siap menolong jika ada orang terluka, kecewa atau merasa sakit *
10.  Bila sedang gelisah atau cemas badan saya sering bergerak-gerak tanpa saya sadari *
11.  Saya mempunyai satu teman baik atau lebih *
12.  Saya sering bertengkar dengan orang lain. Saya dapat memaksa orang lain melakukannya apa yang saya inginkan *
13.  Saya sering merasa tidak bahagia, sedih atau menangis *
14.  Orang lain seumur saya pada umumnya menyukai saya *
15.  Perhatian saya mudah teralihkan. Saya sulit memusatkan perhatian pada apapun *
16. Saya merasa gugup dalam situasi baru. Saya mudah kehilangan rasa percaya diri *
17.  Saya bersikap baik pada anak-anak yang lebih muda dari saya *
18.  Saya sering dituduh berbohong atau berbuat curang *
19.  Saya sering diganggu atau dipermainkan oleh anak-anak atau remaja lainnya *
20.  Saya  sering menawarkan diri untuk membantu orang lain, orang tua, guru atau anak-anak *
21.  Sebelum melakukan sesuatu saya berpikir dahulu tentang akibatnya *
22.  Saya mengambil barang yang bukan milik saya dari  rumah, sekolah, atau darimana saja *
23. Saya lebih mudah berteman dengan orang dewasa daripada dengan orang-orang seumur saya *
24.  Banyak yang saya takuti. Saya mudah menjadi takut *
25.  Saya menyelesaikan pekerjaan yang sedang saya lakukan. Saya mempunyai perhatian yang baik terhadap apapun *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms