ブレスワーク・クライアントシート
以下、呼吸についてのご質問にお答えいただき、セッション前までに回答をお願いします。
普段の呼吸を振り返るきっかけにもなりますので、ご活用ください。

個人情報は守秘いたしますのでご安心ください。
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セッション日 *
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お名前(カタカナで記入) *
メールアドレス *
電話番号 *
生年月日
普段のご自分の呼吸について教えて下さい。
これまで何回ほど、セッションを受けられましたか?(大体の回数でOKです)
特記すべき体験談などあれば、教えてください。
ブレスワークを経験したいと思った理由はなんですか?
呼吸の質を高めたり、自身と向き合い成長していくために実践していること(ヨガや瞑想など)、今まで受けたメソッドなどあれば教えて下さい。
健康面について教えて下さい(アレルギー、摂取している薬、過去の手術など)。また、呼吸器系や心臓の病歴などあれば教えてください。
深い心の傷やトラウマがあれば、話せる範囲で教えてください。
ブレスワーク・ジャパンのウェブサイトにある「オンライン・セッションのための準備と知っておいて頂きたいこと」を読んでいただきましたか? *
Required
私は、ブレスワーク・セッションを受けるにあたり、上記に記入したことに間違いがないこと、また心身ともに健康な状態であることを誓います。ブレスワークは、時として過去のトラウマが表層に立ち現れたりしますが、それに伴う心や体の変化に、私自身が全責任を負うことを理解します。今後行われる同様のセッションにも、この署名書は有効とし、変更点があればその都度、速やかにお伝えします。ブレスワークセッションを受けるにあたり、以下のチェックボックスにチェックを入れることにより、署名をしたとみなします。この回答は、今後行われる同様のセッションにも有効であるとし、変更があれば、その都度、速やかにお伝えします。 *
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