e-Savjetovalište sa psihoterapijom
Molimo Vas da popunite obrazac navodeći tačne i istinite podatke kako bismo mogle pristupiti trijaži. Nakon popunjavanja obrasca, klikom na potvrdi/submit mi dobijamo Vaš popunjen obrazac i u najkraćem roku Vas informiramo o načinu pristupanja tretmanu. Hvala na povjerenju, Vaša "Akademija za žene".
Spol *
Dob *
Mjesto prebivališta (općina, kanton, entitet) *
Da li trenutno doživljavate neki oblik nasilja od strane vašeg partnera ili drugog člana porodice? *
Da li ste u stanju povišene anksiozonosti i uznemirenosti? *
Da li osjećate strah od partnera ili drugog člana porodice? *
Da li se osjećete nesigurno i ugroženo u porodičnom domu? *
Da li osjećate da je Vaš život ugrožen? *
Da li ste zbog restriktivnih mjera vezano uz koronavirus bili izloženi nasilju više nego uobičajno? *
Nasilje od strane partnera ili drugog člana porodice je učestalije u zadnje vrijeme nego inače *
Doživljavam nasilje od strane partnera ili drugog člana porodice i potrebna mi je psihološka pomoć hitno. *
Izašla sam iz odnosa u kome je bilo prisutno nasilja i potrebna mi je psihološka podrška *
Jako sam zbunjena i ne znam da li je ovo što trenutno doživljam nasilje ali želim psihološku podršku. Ukoliko je Vaš odgovor na ovo pitanje DA označite dolje navedene tvrdnje. *
Da li je Vaš sadašnji partner / Da li je ikad Vaš prijašnji partner uradio nešto od dolje navedenog (moguć je višestruki izbor)?
Da li je Vaš sadašnji partner / Da li je ikad Vaš prijašnji partner uradio nešto od dolje navedenog (moguć višestruki odgovor)?
Da li ima nešto sto želite podijeliti, a nismo Vas pitali?
Želim da me konaktirate kako bih sudjelovala u psihoterapijskom tretmanu *
Kontakt telefon i/ili email *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy