特定事業所加算サポートサービス　個別相談申込フォーム

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個別相談をご希望の事業所様は、以下の項目に入力をお願いいたします。

後日、こちらからご連絡いたします。

加算説明会への参加についてお伺いします。

参加したことがある

参加したことがない

分からない

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１　事業所名を入力願います。 *

２　事業所の住所を入力願います。 *

３　担当者名を入力願います。 *

　ふりがな名を入力願います。 *

４　サ責の実人数を入力願います。 *

5　ヘルパーの実人数を入力願います。 *

６　月の売上について教えてください。 *

１００万円以下／月

１０１万円～１４９万円／月

１５０万円～２９９万円／月

３００万円以上／月

７－１　現在、特定事業所加算を取得していますか。 *

取得している

取得していない

７－２　取得している事業所様　種別はどちらですか。

特定事業所加算１２０％

特定事業所加算２１０％

特定事業所加算３１０％

特定事業所加算４５％

特定事業所加算５３％

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７ー３　相談内容について（以下の項目からお選びください。複数選択可） *

1 事業所の現在の状況で、特定事業所加算の取得が可能かどうか知りたい。

2 特定事業所加算取得で、月の収益がどの程度増えるか知りたい。

3 特定事業所加算について、もっと詳しく知りたい。

4 現在、特定事業所加算を取得しているが、加算に関する事務負担削減について相談したい。

5 サービスの利用について相談したい。

6 加算要件の業務に関する負担軽減・効率化（ICT化）について相談したい。

7 その他 ※

Required

※　その他をお選びの場合、以下にご記入ください。

７－４　現在お使いの記録ソフト・請求ソフトを教えてください。不明の場合は「不明」、複写式の記録を使用されている場合は「紙」とご記入ください。 *

８　ご希望のお打合せ方法をお選びください。 *

電話

メール

ZOOMによるオンライン

９　ご連絡先の電話番号をご記入ください。 *

１０　ご連絡先のメールアドレスをご記入ください。 *

１１　お電話の場合、ご迷惑にならない曜日・時間帯などを教えてください。

１２　その他、ご要望などをご記入ください（自由記載欄）。

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